RS.

KELUARGA HUSADA BATAM CLINICAL PATHWAY

Odessa Blok C1 No. 12-16 RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM
Telp. (0778) 4804597
DIARE AKUT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. RM

Jenis Kelamin: (L/P)* th kg cm
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : • DL, Urin Lengkap Elektrolit
• Elektrolit
• Analisis Feses
•
Tindakan : Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat-Obatan
• Oralit
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi :
Mobilisasi :
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak Minum Gizi Kontrol Poliklinik
Pemulangan Sanitasi Imunisasi
Varians

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM

• Utama Diare Akut A 08.4 • Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : • Penyerta • Visite/Konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
• Komplikasi • AGD dan Elektrolit
• Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana • Analisis Feses dan Urin Lengkap
Verifikasi :
 RS. KELUARGA HUSADA BATAM CLINICAL PATHWAY
Odessa Blok C1 No. 12-16 RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM
Telp. (0778) 4804597
BAYI BARU LAHIR

Nama Pasien : No. RM Tgl Lahir ……………. Jam …………

Jenis Kelamin: (L/P)* Cara Lahir : Berat Lahir : Panjang Badan : Lingkar Kepala : Nilai Apgar
gram cm cm ………………..
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : • DL, Gula Darah skrining TSH

Tindakan : Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
Obat-Obatan Inj. Vit K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
•
Nutrisi : ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi :
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sianosis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Ikterus (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana • Perawatan bayi dan • Imunisasi • Kontrol Poliklinik
Pemulangan tali pusat
• Perawatan mammae
• Tentang ASI

Varians

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM

• Utama • Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : • Penyerta • Visite/Konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
• Komplikasi • ASI 99.98
• Injeksi Vit. K1 99.2
Nama Pelaksana
Verifikasi :
 RS. KELUARGA HUSADA BATAM CLINICAL PATHWAY
Odessa Blok C1 No. 12-16 RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM
Telp. (0778) 4804597
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

Nama Pasien : No. RM Tgl Lahir ……………. Jam …………

Jenis Kelamin: (L/P)* Cara Lahir : Berat Lahir : Panjang Badan : Lingkar Kepala : Nilai Apgar
gram cm cm ………………..
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : • DL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), preparat Bilirubin total (direk dan Indirek)
apusan darah, G6PD. Gol. Darah Ibu dan Bayi (ABO dan
Rhesus) Coombs test

Tindakan : Terapi sinar dan Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
Obat-Obatan Inj. Vit K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
•
Nutrisi : ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi :
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Sianosis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Ikterus (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana • Perawatan bayi dan • Kontrol Poliklinik
Pemulangan tali pusat
• Perawatan mammae
• Tentang ASI
• Imunisasi
Varians

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM

• Utama • Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : • Penyerta • Visite/Konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
• Komplikasi • ASI 99.98
• Injeksi Vit. K1 99.2
Nama Pelaksana • Terapi Sinar 99.83
Verifikasi :
 RS. KELUARGA HUSADA BATAM CLINICAL PATHWAY
Odessa Blok C1 No. 12-16 RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM
Telp. (0778) 4804597
KEJANG DEMAM
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* th kg cm
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : • DL, Urin Lengkap Elektrolit
• Elektrolit
•
•
Tindakan : Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat-Obatan
• Paracetamol 3 x….….…mg
atau Ibuprofen 3 x …….mg
• Diazepam 2 x ……..mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi :
Mobilisasi :
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Defisit Neurologis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Pemulangan
Varians

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM

• Utama Kejang Demam R.56 • Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : • Penyerta • Visite/Konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
• Komplikasi • AGD dan Elektrolit
• Pemasangan IVFD 99.2
Nama Pelaksana •
Verifikasi :
 RS. KELUARGA HUSADA BATAM CLINICAL PATHWAY
Odessa Blok C1 No. 12-16 RUMAH SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM
Telp. (0778) 4804597
DEMAM TIFOID

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. RM

Jenis Kelamin: (L/P)* th kg cm
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari hari
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : • DL, UL, Feses
• Widal Test/Tubex
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Pemulangan
Varians

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM

• Utama Demam Tifoid A.O10 • Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : • Penyerta • Visite/Konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
• Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2
• Serologi Widal
Nama Pelaksana •
Verifikasi :
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 th kg cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Kontrol Poliklinik
Pemulangan
Varians
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Kontrol Poliklinik
Pemulangan
Varians

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 - CM

• Utama • Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : • Penyerta • Visite/Konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
• Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
• Komplikasi • Pemasangan IVFD 99.2
•
Nama Pelaksana •
Verifikasi :
 RS. KELUARGA HUSADA BATAM
Odessa Blok C1 No. 12-16
Nama Pasien : RS. KELUARGATelp. (0778) BATAM
HUSADA 4804597 Umur : Berat Badan : Tinggi Badan
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t kg cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klr Lama Rwt:
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis : Lymphadenitis
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta: DM, HT
• Komplikasi: Perdarahan pasca OP

• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

• Konsultasi
- Dokter Penyakit dalam……… Atas Indikasi
- Dokter Anastesi…………………..
- Dokter Cardiologi………………….Atas Indikasi
Pemeriksaan Penunjang :
DL, BT, CT, FCT •+
HbSAg, HIV •+
Mantoux, EKG • Atas Indikasi
Tindakan : Pasang IVFD Operasi
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg * Cefixime 2 gram Cefixkme 2 x 100 gr
• Paracetamol 3 x….….…mg (1 jam sebelum operasi) Asam Mefenamat 3x 500 gr
• IVFD: cc/hr (diberikan selama 3 hari)
•
Nutrisi : Makan Lunak Diet Bebas
Mobilisasi : Tirah Baring Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan Pulang rawatan 3 hari setelah op
Varians
 No. RM
cm
Rencana Rawat : 5 hari
Kelas : Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari hari
Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

xkme 2 x 100 gr
Mefenamat 3x 500 gr

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis : Haemorrhoid Interna
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta : DM,HT,CKD
• Komplikasi : Pendarahan, nyeri, infeksi post op
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter Penyakit Dalam……… Atas Indikasi
- DokterAnastesi …………………..
- DokterCardiologi ………………….Atas Indikasi
Pemeriksaan Penunjang : •
BT, CT, HbSAg, HIV •+
Mantoux • Atas Indikasi
EKG • Atas Indikasi
Tindakan : Pasang IVFD Operasi
Obat-Obatan
• Ceftriaxone 2 x 1….….…mg
• Amikasin 2 x….….…mg
• Ketorolac 3 x 10……mg
• IVFD: cc/hr
Nutrisi : Makan Lunak Puasa Diet Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring Bed rest
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)* Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik
Nama Pasien : RS. KELUARGA HUSADA BATAM Umur : Berat BadanTinggi
: Badan No. RM
Jenis Kelamin: (L/P)*Odessa Blok C1 No. 12-16 t cm
Telp. (0778) 4804597
Diagnosa Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam klrLama Rwt: Kelas :
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis :
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
Asessmen Klinis :
• Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Konsultasi
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
- Dokter …………………..
Pemeriksaan Penunjang : •
•
•
•
Tindakan : Pasang IVFD
Obat-Obatan
• Tiamfenikol 3 x….….…mg
• Paracetamol 3 x….….…mg
• IVFD: cc/hr
•
Nutrisi : Makan Lunak
Mobilisasi : Tirah Baring
Hasil (Outcome):
• Kesadaran
• Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• Tanda Abdomen Akut (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
• (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit
Pemulangan
Varians
awat : 5 hari
Lama Rwt: Kelas : Lama Rwt: Kelas : KETERANGAN
hari hari
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit :

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-)
Kontrol Poliklinik