Anda di halaman 1dari 9

Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Kode Provinsi : 35
Nama Provinsi : Jawa Timur
Kode Kab/Kota : 35...
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1


1 2 3 4

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c d
jml sarana yang dimiliki
Jml jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

Kloset Leher Angsa


No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK
9
8
7
6
5
4
3
2
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

2
No KK

3
Nama KK

Jlj Jiwa

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki


5

Buang Air Besar di Jamban


6

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali


7

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan


ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah disedot,


8

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,


atau termasuk rumah baru dibangun
9

Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/


10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/


tanah lapang/kebun
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

11

Kloset Leher Angsa


19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TANDA TANGAN

KADER
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS

2
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
menjawab 3 waktu kritis) :
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
tangan pakai sabun (Minimal dapat
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci

a
1

minum

b
Mengkonsumsi air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup


rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan
2

garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak


tersentuh tangan atau mulut)
a
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

dengan aman dan menjaga


kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkap

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pad
saat Waktu-waktu kritis CTPS

13
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabu

14
Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

15
makanan;

16 Sebelum menyusui anak, Sebelum


memberi makan bayi/Blita
17

Setelah BAB /Kecil;


Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Yang melalui proses pengolahan (misal :


18

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,


sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
19

Jika air baku keruh dilakukan


pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutu
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, kerami
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan
20

garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak


tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,


dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
21

disimpan di tempat yag terlindung dari


tikus, kecoa, dll
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
3

b
GAMATAN PILAR 3

dengan aman dan menjaga


bersihannya, termasuk seluruh
impan peralatan pengolah pangan
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

4
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

PILAR 4
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang 3
ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
4

Telah melakukan pemilahan sampah


PERTANYAAN PENGAMATAN

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena


limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
1

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk


kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga


2
PILAR 5

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem


3
PERTANYAAN PENGAMATAN

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)


Peralatan masak (panci, penggorengan,

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan
di tempat yang bersih

suai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T


Menutup makanan dan minuman yang disajikan

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

24
rumah

25 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah


dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua


26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)


Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena


limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasu


kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga


29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.


Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem


30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system


Isi jawaban dengan huruf yang sesuai
TANDA TANGAN

KEPALA DESA