PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS PEKERJAAN UMUM

JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227

RAHA

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : LA ODE SAHIDI

Jabatan
PPTK Rehabilitasi / Pemeliharaan /Peningkatan Jalan dan Jembatan (DBH) T.A 2016
Alamat : Raha

Dalam hal ini bertindak dan atan nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Muna
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : HAMRIADI, A.Md

Jabatan : Direktur CV. FORMULASI KONSULTAN
NPWP : 02.679.078.2-811.000
Alamat : : JL. Bunga Kumala No. 30 Kendari

Dalam hal ini bertindak dan atan nama CV. FORMULASI KONSULTAN
yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA

Setelah bersama - sama melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh CV. FORMULASI KONSULTAN untuk :
1 Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan /Peningkatan Jalan dan Jembatan (DBH) T.A 2016
:
2 Pekerjaan :

Jasa Perencanaan Pembangunan Jalan dan Jembatan (DAU)

3 Lokasi : TERSEBAR DI KABUPATEN MUNA
4 No./Tgl. Kontrak : 056/23/KTRK/PPK-BM/III/2016 Tanggal : 19 Januari 2016
5 Nilai Kontrak : Rp 98,750,000.00
6 Sumber Dana : APBD DAU KAB.MUNA

Bahwa kemajuan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Konsultan Pelaksana ( CV. FORMULASI KONSULTAN) Sampai
tanggal 04 Maret 2016 adalah sebesar 100,00 % ( Seratus Persen ) dari Volume Kontrak

Demikian berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya yang akan digunakan sebagai dasar dalam pembuatan
Berita Acara Pembayaran.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabata Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Perencana
(PPTK) CV. FORMULASI KONSULTAN

LA ODE SAHIDI HAMRIADI, A.Md

NIP. 19661231 200701 1 203 Direktur

MENGETAHUI :
KPA / PPK Bidang Kebinamargaan
Dinas Pekerjaan Umum Kab.Muna

LASANUDI, SE, ST, M.Si

NIP. 19591231 198206 1 055
 1

PIHAK KEDUA
Konsultan Perencana
CV. FORMULASI KONSULTAN

HAMRIADI, A.Md
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : L.M IQBAL, ST Jabatan : Ketua

2 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Jabatan : Sekretaris

3 Nama : SARIFUDIN BASO Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna Tanggal 4 Februari 2016 Nomor : 056/157
Tahun 2016 selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan dan telah memeriksa barang/pekerjaan jasa dengan teliti, sesuai
dengan rincian yang diadakan/dilaksanakan oleh CV. FORMULASI KONSULTAN dengan Nomor Kontrak :
056/23/KTRK/PPK-BM/I/2015 Tanggal 19 Januari 2016 yaitu :

VOLUME PELAKSANAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN
GAMBAR RAB Selesai Belum

I PERENCANAAN KEGIATAN
1 Pembangunan Jalan Poros Liwumwtingki-Labulawa 1 buah 1 buah √
2 Pembangunan Jalan Lorong 2 Djini Desa Bangkali Kec.
Watopute 1 buah 1 buah √

3 Pembangunan Jalan Calon Ibu Kota Kab. Muna 1 buah 1 buah √

4 Pengaspalan Jalan Desa Kondongia 1 buah 1 buah √
5 Pengaspalan Lorong I Pasar Wakuru 1 buah 1 buah √
6 Pembangunan Jembatan Desa Tampunabale 1 buah 1 buah √
7 Pembangunan Jalan Akses Wisata Napabale 1 buah 1 buah √
II Spesifikasi 1 buah

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………
Barang yang terdapat baik kami beri tanda (√) yang selanjutnya yang akan diserahkan kepada Kepala Dinas Pekerjaan
Umum Kab. Muna.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG :

1 Nama : L.M IQBAL, ST Tanda Tangan ( )

(Ketua Panitia)

2 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Tanda Tangan ( )

(sekretaris)

3 Nama : SARIFUDIN BASO Tanda Tangan ( )

(Anggota)

REKANAN :

Nama : HAMRIADI, A.Md Tanda Tangan ( )

NPWP : 02.679.078.2-811.000
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : LA SANUDI, SE, ST, M.Si
Jabatan : PPK Kebinamargaan T.A 2016
Alamat : Raha

Dalam hal ini bertindak dan atan nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Muna
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : HAMRIADI, A. Md
Jabatan : Direktur CV. FORMULASI KONSULTAN
NPWP : 02.679.078.2-811.000
Alamat : JL. Bunga Kumala No. 30 Kendari

Dalam hal ini bertindak dan atan nama CV. FORMULASI KONSULTAN yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA

Setelah melaksanakan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan /Peningkatan Jalan dan Jembatan (DAK
Tambahan Usulan Daerah) dengan rincian sebagai berikut :

VOLUME KONDISI BARANG/

NO. URAIAN PEKERJAAN
PRODUK
GAMBAR RAB

I Perencanaan Kegiatan :
1 Pembangunan Jalan Poros Liwumwtingki-Labulawa 1 buah 1 buah
2 Pembangunan Jalan Lorong 2 Djini Desa Bangkali Kec. Watopute 1 buah 1 buah
3 Pembangunan Jalan Calon Ibu Kota Kab. Muna 1 buah 1 buah
4 Pengaspalan Jalan Desa Kondongia 1 buah 1 buah
5 Pengaspalan Lorong I Pasar Wakuru 1 buah 1 buah
6 Pembangunan Jembatan Desa Tampunabale 1 buah 1 buah
7 Pembangunan Jalan Akses Wisata Napabale 1 buah 1 buah
II Spesifikasi 1 buah

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………

menyatakan bahwa pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Konsultan Perencana (CV. FORMULASI KONSULTAN ) selaku PIHAK KEDUA sampai
tanggal 04 Maret 2016 sebagaimana yang terdaftar diatas telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan keadaan baik dan sesuai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

YANG MEMBUAT BERITA ACARA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana
(PPK) CV. FORMULASI KONSULTAN

LA SANUDI, SE, ST, M.Si HAMRIADI, A.Md

NIP. 19591231 198206 1 055 Direktur

MENGETAHUI :
Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Muna
 VOLUME KONDISI BARANG/
NO. URAIAN PEKERJAAN
PRODUK
GAMBAR RAB

Drs. H. LA ODE BOU

NIP. 19631231 198910 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 179.C Raha Telp. (0403)2521227

RAHA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : LA SANUDI, SE, ST, M.Si

NIP : 19591231 198206 1 055
Jabatan : KPA / PPK Keg. Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna
Alamat : Jl. Gatot Subroto Kompleks Perkantoran La Balue No. 179.C Telp.(0403) 2521227
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a : BAGUS PRAMONO YAKTI, ST

Jabatan : Direktur PT. TAKEN ARTA PRATAMA Pusat Kendari
NPWP : 01.602.080.2-812.000
Alamat : JL. A.Yani BTN II Mega Buana Indah Blok C No. 04 Kendari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II Berdasarkan :
a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor Tanggal
b. Kontrak/ SPK Nomor : 680/110/2015 Tanggal 6 Juni 2015
c. Nilai kontrak : Rp. 15,669,600.00
d. Uraian Pekerjaan : PEMELIHARAAN RUTIN JALAN DAN JEMBATAN DALAM DAN LUAR KOTA
(SEWA ALAT)
e. Lokasi :
f. Sumber Dana : DAU
g. Jamninan Uang Muka Pelaksanaan Pekerjaan Rp.
h. Berita Acara Kemajuan Fisik Pekerjaan :
Nomor :
Persentase : 100%

Perhitungan Pembayaran MC 03
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini Rp. 15,669,600.00
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP Lalu Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini Rp. 15,669,600.00
d. Potongan-potongan :
1. Uang Retensi/ P Rp. -
2. Pengembalian U Rp. -
Jumlah Potongan Rp. -
e. Pembayaran Fisik BAP ini Termasuk PPn (Brutto) Rp. 15,669,600.00
REKAPITULASI

JUMLAH
NILAI FISIK PPN
NO URAIAN ( Bruto )
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1. Nilai Kontrak 15,669,600 - 15,669,600

2. Pembayaran s/d BAP lalu - - -

3. Pembayaran BAP ini 15,669,600 15,669,600

4. Total pembayaran 15,669,600 - 15,669,600

SISA KONTRAK - - -

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayarn tersebut diatas dibayarkan ke rekening No : 003.0105.001070.3 Pada Bank
Pembangunan Daerah (BPD) Sultra Cabang Raha.

Demikian Berita Acara Dalam Rangkap 7 ( Tujuh ) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KPA/PPK Keg. Bidang Bina Marga Pelaksana Swakelola
Dinas Pekerjaan Umum kab.Muna Bidang Bina Marga

LA SANUDI, SE, ST, M.Si BAGUS PRAMONO YAKTI, ST

NIP. 19591231 198206 1 055 NIP. 19661231 200701 1 201
 -
149,492,000.00
10348204
149,552,000.00 3104461.15
44,865,600.00

783,480.00

(43,830,400.00)
#REF! #REF!
 #REF!

###
#REF!
### #REF!

### #REF!

15,669,600.00
#REF!
###
-

###
15,669,600.00

783480
15,669,600.00

4,700,880.00
783,480.00
5,484,360.00

9,401,760.00
9,401,760.00

8,618,280.00
###

### ### ### ###

### ### ### ###
###
 ###

###
### ###
-
### ###
235099400

- ###
-

1,566,960 - ###

### ###
###

4,700,880 ###
- ###
-
### 3,290,616 ###

7,678,104
1,410,264

7,991,496

6,581,232
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

Pada hari ini SabtuTanggal Dua Puluh Enam Bulan DesemberTahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : L.M IQBAL, ST Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa Barang

2 Nama : AYANI, SE Jabatan : Sekretaris Tim Pemeriksa Barang

3 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna Tanggal 10 Januari 2015 Nomor : 056/996 Tahun 2015
selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan dan telah memeriksa barang/pekerjaan jasa dengan teliti, sesuai dengan rincian yang
diadakan/dilaksanakan oleh CV. KRISNA DUTA Pusat Kendari pada Kegiatan Rehabilitasi/ Pemeliharaan/ Peningkatan Jalan dan Jembatan
(DAK Transdes) Tahun Anggaran 2015 yaitu :

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME

Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Kegiatan Rehabilitasi/ Pemeliharaan/

I Peningkatan Jalan dan Jembatan (DAK Transdes) dengan Nomor Kontrak : 1 Paket
056/266/PPK-BM/DPU/IX/2015, tanggal 2 September2015

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………
Barang yang terdapat baik kami beri tanda (√) yang selanjutnya yang akan diserahkan kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG :

1 Nama : L.M IQBAL, ST Tanda Tangan ( )

(Ketua Panitia)

2 Nama : AYANI, SE Tanda Tangan ( )

(sekretaris)

3 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Tanda Tangan ( )

(Anggota)

REKANAN :

Nama : Ir. DARSONO Tanda Tangan ( )

NPWP : 01.493.655.3-811.000
1
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : LA SANUDI, SE, ST, M.Si
Jabatan : PPK Kebinamargaan T.A 2015
Alamat : Raha

Dalam hal ini bertindak dan atan nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Muna
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : Ir. DARSONO

Jabatan : CV. KRISNA DUTA Pusat Kendari
NPWP : 01.493.655.3-811.000
Alamat : JL.Syech Yusuf I No. 1 Kendari

Dalam hal ini bertindak dan atan nama CV. KRISNA DUTA Pusat Kendari yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA

Setelah melaksanakan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan /Peningkatan Jalan dan
Jembatan (DAK Transdes) Tahun 2015 dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME

Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis Kegiatan Rehabilitasi/ Pemeliharaan/

1 Peningkatan Jalan dan Jembatan (DAK Transdes) dengan Nomor Kontrak : 056/266/PPK- 1 Paket
BM/DPU/IX/2015, tanggal 2 September2015

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………

menyatakan bahwa pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Konsultan Perencana ( CV. KRISNA DUTA Pusat Kendari ) selaku PIHAK
KEDUA sampai tanggal 28 Desember 2015 sebagaimana yang terdaftar diatas telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan keadaan baik dan
sesuai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

YANG MEMBUAT BERITA ACARA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana
(PPK) CV. KRISNA DUTA Pusat Kendari

LA SANUDI, SE, ST, M.Si Ir. DARSONO

NIP. 19591231 198206 1 055 Direktur

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Muna

LA ODE HUSMAN, ST, M.Si

NIP. 19750328 200312 1 004