RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Jendral Sudirman No. 37, Duri - Riau, 28784

Telp : 0765 -595799, Email: rspermatahati@yahoo.co.id

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

Insiden : Kesalahan Pemberian Obat

Jenis insiden : Kejadian Nyaris Cidera

Akibat insiden/ Dampak : Tidak ada cidera
Frekuensi :3
Bands Risiko : Biru

Penyebab langsung insiden :

Tidak melakukan identifikasi pasien

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Pasien sudah yakin dengan nama yang disebutkan oleh petugas farmasi. Sehingga
petugas tidak melakukan identifikasi ulang.
 Rekomendasi : Penanggungjawab: Tanggal :
Novawati Syam
S.Si,Apt

Memberikan edukasi tentang identifikasi pasien

sesuai SPO

Tindakan yang akan dilakukan: Penanggungjawab: Tanggal :

Novawati Syam
1. Refresing SPO S.Si,Apt
2. Melakukan evaluasi
3. Form monitoring identifikasi pasien

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai Investigasi : _______________

Tanda tangan : _________________ Tanggal selesai Investigasi : _______________

Komite
Mutu Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah