Bondowoso, 2022

Kepada
Yth. Bpk. Bupati Bondowoso
di
BONDOWOSO

Hal : Permohonan Pensiun (BUP/JandaDuda/Atas Permintaan Sendiri/Udzur)*

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : …………….
b. NIP : …………….
c. Tempat / Tanggal Lahir : …………….
d. Pangkat / Gol. Ruang : …………….
e. No. Seri Karpeg : …………….
f. Unit Kerja : …………….
g. Alamat Sekarang : …………….
h. Alamat Setelah Pensiun : …………….

Dengan ini mengajukan pensiun jenis ………… terhitung mulai tanggal : ……….
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Data Perseorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
3. FC SK CPNS
4. FC SK PNS
5. FC SK Kenaikan Pangkat terakhir
6. FC KGB Terakhir
7. FC KK
8. FC Akta Nikah
9. FC Akta Anak
10. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin dalam 1 tahun terakhir
(SUPERHD)
11. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana dalam 1 tahun terakhir
(SUPERPDNA)
12. SKP 2 tahun terakhir

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

…………
NIP. …………….