PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Jalan.Kesehatan No. 77 Majalengka 45411
Telp. (0233) 281043-281189. Fax.(0233) 282741,
E-mail: rsu.majalengka@gmail.com Website: www.rsudmajalengka.majalengkakab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN BEDAH

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

Menimbang : a. bahwa pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah sakit

merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan yang saat ini
perannya berkembang dengan cepat;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit,

maka diperlukan suatu Kebijakan Pelayanan Anestesiologi untuk
dipergunakan sebagai acuan prosedur pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, dan b, perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Majalengka tentang Kebijakan Pelayanan
Anestesiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka;

Mengingat : 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran

(Lembar Negara republik Indonesia tahuin 2004) nomor 116,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5072);
4. Permenkes nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang ijin praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
5. Permenkes nomor 269/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Permenkes nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran;

7.Permenkes…………2

1
 7. Permenkes no 1144/menkes/per/VIII/2010 tentang Organisasai dan
Tata Kerja Kementrian Kesehatan;
8. Permenkes Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah
Sakit;
9. Permenkes nomor 519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Anestesiologi dan terapi intensif di Rumah sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka nomor

tahun 2020 tentang Kebijakan Pelayanan Anestesiologi.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Anestesiologi di Rumah Sakit Umum Daerah

Majalengka sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Kebijakan Pelayanan Anestesiologi di

RSUD Majalengka sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA agar
dilaksanakan oleh seluruh satuan kerja terkait.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Majalengka
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
DIREKTUR RSUD MAJALENGKA,

dr. Hj. Erni Harleni, MARS.

Pembina Tk I
NIP. 19691226 200212 2 003

2
 KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

1. Rumah Sakit mengatur regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yang memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan.

2. Pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam yang adekuat regular dan nyaman tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

3. Kebijakan umum pelayanan anestesi dan sedasi di RSUD Majalengka meliputi :

a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria tertentu;
e. Rehabilitasi; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.

4. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh yang dimaksud pada nomor 3 poin a
diatas adalah
a. Setiap layanan anestesi, sedasi dan pembedahan yang dilakukan harus melalui proses
perencanaan dan persiapan kecuali pada kondisi yang mengancam nyawa dapat
dilakukan secara cepat sesuai kedaruratan yang terjadi
b. Asesmen praanestesi harus berbasis IAR (Informasi,Analisis,Rencana) yang
memberikan informasi yang diperlukan untuk:
1) Mengetahui masalah pernapasan dan pembedahan
2) Memilih anestesi, rencana asuhan anestesi dan pembedahan
3) Memberikan anestesi dan pembedahan yang aman berdasarkan asesmen
pasien, risiko yang ditemukan.
4) Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
5) Memberikan informasi obat analgesia yangakan digunakan pasca anestesi

5. Perencanaan asuhan yang terintegrasi yang dimaksud pada nomor 3 poin b diatas
adalah dokter spesialis anestesi bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status
medis pasien dengan melakukan penilaian pra anestesi dan pra sedasi/induksi
berdasarkan prosedur sebagai berikut:
a. Subjektif : Anamnesis terhadap keadaan sekarang dan riwayat penyakit pasien
b. Objektif : Melakukan pemeriksaan fisik, mengidentifikasi adanya permasalahan
yang menyangkut jalan nafas, meminta dan/atau mempelajari hasil-hasil
pemeriksaan dan konsultasi dari bagian lain yang diperlukan untuk melakukan tindakan
anestesi
c. Asesmen : Mendiskusikan dan menjelaskan rencana tindakan anestesi dan
pembedahan yang akan dilakukan kepada pasein dan keluarga

3
 d. Planning : Memilih dan merencanakan tindakan anestesi dan pembedahan yang
akan dilakukan
1) Merencanakan jenis obat-obatan yang akan digunakan serta cara
pemberiannya berdasarkan hasil pemeriksaan, risiko yang mungkin terjadi
dan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
2) Merencanakan prosedur monitoring yang diperlukan
3) Merencanakan perawatan pasca anestesi dan pasca bedah serta obat
analgesia pasca anestesi yang akan digunakan.
e. Assesmen pra induksi dilakukan di kamar operasi sebelum induksi . assesmen pra
induksi dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan yang kompeten, dalam hal ini
adalah dokter anestesi dan atau perawat anestesi yang terlatih.

6. Pemantauan yang terus menerus yang dimaksud pada nomor 3 poin c adalah :
a. Status fisiologis pasien selama tindakan anestesi dan operasi harus dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis dan dicatat dalam rekam medis pasien
b. Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan operasi dilakukan
berdasarkan keadaan pasien pra anestesi, teknik anestesi yang digunakan dan tindakan
operasi yang dilakukan
c. Selama pemberian anestesi dan pembedahan harus dilakukan pemantauan dan
evaluasi berkala:
1) Pemantauan tekanan darah dilakukan setiap 5 menit pada kondisi hemodinamik
stabil dan setiap 1 menit pada kondisi hemodinamik tidak stabil.
2) Pemantauan tekanan darah dicatat setiap 5 menit pada kolom pemantauan
hemodinamik diformulir laporan anestesi
3) Pemantauan denyut jantung dilakukan secara kontinyu dan dicatat setiap 5
menit pada kolom pemantauan hemodinamik di formulir laporan anestesi
4) Pemantauan Saturasi oksigen dilakukan secara kontinyu dan dicatat setiap 5
menit pada kolom pemantauan hemodinamik di formulir anestesi
5) Pemantauan suhu tubuh dilakukan dan dicatat setiap 5 menit pada kolom
pemantauan hemodinamik di formulir anestesi
6) Pemantauan hemodinamik yang lain seperti ETCO2, FIO2, tekanan nafas
dilakukan pada kondisi pasien yang membutuhkan
d. Petugas yang melakukan pemantauan fisiologis selama induksi dilakukan oleh
Profesional Pemberi Asuhan yang kompeten dalam hal ini adalah perawat anestesi yang
terlatih dalam pelatihan anestesi

7. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam tersedia dalam 24 jam.

8. Rumah Sakit mengatur tentang pelayanan anestesi yang seragam di seluruh tempat
pelayanan di rumah sakit.

4
9. Penanggung jawab pelayanan anestesi dna sedasi berada di bawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi yang kompeten sesuai dengan perundang –undangan. Tanggung
jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dna dlaam tersebut meliputi :
a. Mengembangkan, menerapkan dan menjaga regulasi,
b. Melakukan pengawasan adminsitratif
c. Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d. Memantau dna mengevaluasi pelayanan sedasi dnaanestesi

10. Dokter spesialis tersebut memiliki STR dan Surat Ijin Praktik di RSU Majalengka.

11. Penanggung jawab anestesi mengawasi administrasi dan program pengendalian mutu
(SIMAMU).

12. Dilakukannya monitoring, supervisi dan evaluasi pelaksanaan anestesi sedasi moderat dan
dalam di seluruh Rumah Sakit dan di dokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.

13. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam.

14. Dilakukannya monitoring dan evaluasi disertai bukti pelaksanaan assesmen pra sedasi dan
pra anestesi dan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien

15. Dilakukannya monitoring dan evaluasi disertai bukti proses monitoring status fisiologis
selama anestesi dan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien

16. Dilakukannya monitoring dan evaluasi disertai bukti proses monitoring, proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam dan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.

17. Dilakukannya monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local
/regional ke general disertai bukti proses monitoring dalam Rekam Medis pasien.

18. Rumah Sakit melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu Rumah Sakit.

19. Rumah Sakit mengatur tata cara pemberian sedasi yang seragam meliputi :
a. Area-area dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dlakukan.
b. Kualifikasi staf yang memberikan sedasi
c. Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya
d. Perbedaan populasi anak, dewasa dam geriatric ataupun pertimbangan khusus
lainnya.
e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan
sedasi moderat atau dalam;dan
f. Cara memantau.
5
20. Pelayanan pelaksanaan sedasi harus sesuai regulasi yang ditetapkan dan
didokumentasikan dalam Rekam Medis.

21. Rumah Sakit menyediakan peralatan emergency dan digunakan sesuai dengan jenis
sedasi, umur dan kondisi pasien.

22. Selama kegiatan anestesi berlangsung selalu didampingi oleh staff yang terlatih dan
berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut ( advance) harus selalu tersedia.

23. Petugas Pelaksana Anestesi (PPA) yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah
staff yang kompeten dan berwenang di dalam hal :
a. Teknik dan berbagai macam cara sedasi,
b. Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat refersal (antidotenya),
c. Memonitor pasien, dan
d. Bertindak jika ada komplikasi.

24. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama sedasi adalah staff yang
kompeten dalam hal :
a. Pemonitoran yang diperlukan,
b. Bertindak jika ada komplikasi,
c. Penggunaan zat refersal (antidote),
d. Kriteria pemulihan.

25. Kompetensi semua staff yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian.

26. Dilakukan assesmen pra sedasi dan dicatat dalam Rekam Medis yang sekurang-
kurangnya berisikan :
a. Mengidentifikasi setiap masalah saluran pernafasan yang dapat memperngaruhi
jenis sedasi,
b. Evaluasi pasien terhadap resiko tindakan sedasi,
c. Merancanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan sedasi yang diterapkan,
d. Pemberian sedasi secara aman, dan
e. Evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi.
Untuk evaluasi resiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi
yang ditetapkan RUmah Sakit

27. Pemantauan pasien selama sedasi dilakukan oleh petugas yang kompeten dan hasilnya
didokumentasikan dalam Rekam Medis.

28. Kriteria Pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.
6
29. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang resiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi.

30. Pasien dan keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi paska tindakan sedasi

31. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya dalam

Rekam Medis.

32. Assesmen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi dan hasilnya
didokumentasikan dalam Rekam Medis.

33. Assesmen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi dan
hasilnya didokumentasikan dalam Rekam Medis.

34. Rumah Sakit mengatur pelayanan anestesi yang digunakan pada setiap pasien termasuk
metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur pemonitoran
dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi dan didokumentasikan dalam Rekam
Medis.

35. Obat- obat anestesi, dosis dan rute serta tehnik anestesi didokumentasikan di Rekam
Medis pasien.

36. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi/ penata anestesi ditulis dalam
Form Anestesi.

37. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang resiko keuntungan dan alternatif tindakan anestesi didokumentasikan di
Rekam Medis.

38. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pasca pemberian anestesi didokumentasikan di Rekam Medis.

39. Dokter spesialis anestesi memberikan edukasi tentang resiko, keuntungan dan alternatif
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang memberikan keputusan.

40. Rumah Sakit mengatur jenis dan frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi,
dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, yang dipakai, dan tindakan operasi
yang dilakukan.

41. Dilakukannya monitoring pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis dan hasilnya didokumentasikan dalam Rekam Medis.
7
42. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan
oleh :
a. Dokter spesialis anestesi,
b. Penata/ perawat anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan Rumah Sakit, dan Rekam
Medis pasien membuktikan bahwa criteria yang dipakai dipenuhi.

43. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan ( atau jika pemulihan dihentikan) ke unit yang
mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICU.

44. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dikomentasikan
dalam Form Anestesi.

45. Dilakukannya monitoring pemulihan pasca anestesi sesuai dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK) dan hasilnya dicatat dalam Rekam Medis.

46. Profesional Pemberi Asuhan dalam hal ini dokter spesialis anestesi dari luar rumah sakit
dapat memberikan pelayanan anestesi dan sedasi berdasarkan rekomendasi Kepala
Instalasi Anestesi yang disetujui dan ditetapkan oleh Direktur RSUD Majalengka.

47. Rumah Sakit mengatur tentang pelayanan bedah yang meliputi assesmen pra bedah yaitu :
a. Diagnosis pra operasi dan Rencana operasi dicatat di Rekam Medis pasien oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
b. Hasil Assesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh
DPJP di Rekam Medis pasien sebelum operasi dimulai.

48. DPJP memberikan edukasi tentang kebutuhan, resiko, manfaat dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah. Komplikasi, dampak dan alternatif prosedur atau/ tehnik terkait
rencana operasi kepada pasien dan keluarga dan mereka yang memutuskan.

49. Rumah Sakit mengatur tentang laporan operasi yang meliputi :

a. Diagnosis pasca operasi,
b. Nama dokter bedah dan asistennya,
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan,
d. Ada dan tidak adanya komplikasi,
e. Spesimen operais yang dikirim untuk diperiksa,
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi,
g. Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan),
h. Tanggal, waktu, tantangan dokter yang bertanggung jawab

50. Laporan operasi tersebut :

a. Harus dicatat, didokumentasikan dalam Rekam Medis

8
 segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindahkan ke ara lain untuk
asuhan biasa, dan
b. Dapat dicatat di area asuhan intensif lanjut.

50. Rumah sakit mengatur tentang tindakan bedah yang menggunakan implant dan juga
penarikan implant dengan mempertimbangkan faktor khusus, seperti :
a. Pemilihan implant berdasarkan peraturan perundang-undangan,
b. Modifikasi Surgical Saftey Checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi,
c. Kualifikasi dan pelatihan staff dari
d. yang dibutuhkan untuk pemasangan implant (staff dari pabrik/ perusahaan implan
untuk mengkalibrasi),
e. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan,
f. Proses pelaporan malfungsi implant sesuai dengan standar/ aturan pabrik,
g. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus,
h. Intruksi khusus kepada pasien setelah operasi,
i. Kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall)
alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di Rekam Medis.

51. Rumah Sakit menyediakan daftar alat implan yang tersedia dan dapat digunakan.

52. Implan yang dipasang dan dilakukan penarikan impan didokumentasikan dalam Rekam
Medis

53. Dilakukan monitoring implan meliputi pencatatan dalam Rekam Medis bila terjadi penarikan
kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit lain.

54. Rumah Sakit mengatur dan menetapkan jenis pelayanan dan operasi bedah yang dapat
dilaksanakan .

54. Rumah sakit menyediakan ruang operasi yang memenuhi persyaratan tentang :
a. Pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
undangan.
b. Alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
kotor.
c. Koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor.

56. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
meliputi monitoring dan evaluasi pelaksanaan :
a. Assesmen pra bedah
b. Penandaan lokasi operasi
c. Surgical Safety Checklist
d. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
9
 Dimana keempat hal tersebut didokumentasikan dalam Rekam Medis.

57. Pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu.

Ditetapkan di : Majalengka
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
DIREKTUR RSUD MAJALENGKA,

dr. Hj. Erni Harleni, MARS.

Pembina Tk I
NIP. 19691226 200212 2 003

10