PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 WERA
Alamat: Jln. Lintas tawali-wera Kab. Bima
Email:smknegeritiga@yahoo.com Website: https://smkn1wera.sch.id

SURAT PERNYATAAN (SKORSING)

Nomor :043/003/01.1/11/SMKN1WERA/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat asal/sekarang :
RT/RW :
Kel/Desa :
Kecamatan :
Agama :
Menyatakan dengan sunggu-sunguh bahwa saya sanggup dan bersedia menerima anak saya yang
bernama : RISKI RAHMATULLAH, Untuk Dibina, dibimbing dan diarahkan selamat 3 hari, apabila ada
sesuatu hal dikemudian hari saya bersedia menanggung serikonya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksa siapapun.

Tawali, 27 November 2019

Yang Membuat Perjanjian
Orangtua/Wali Murid

Materai 6000

(………………..…………..)
SAKSI -SAKSI : NAMA Tanda tangan
1. Koordinator BK : M I S B A H, S,Pd :…………..
2. Wakasek Kesiswaan : J U H R I N, S,Pd :…………….
3. Wali Kelas : EDY MULIANTO, S.Hut :……………
4. Ketua Jurusan : ABD. HARIS FAISAL, S.Hut :…………….
Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Wera

T U R S A N A, S.Pd
Pembina TK I IV/b
Nip.196603061990011.002