ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

NY S DENGAN

DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT PROVITA

Disusun Oleh :

Ferianty Y. Cornelis S.Kep., Ns

01.2018.01.21

RUMAH SAKIT PROVITA

JAYAPURA
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
1. Definisi BBLR
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari
2500 gram. Dahulu bayi baru lahir yang berat badan lahir kurang atau sama dengan 2500
gram disebut prematur. Untuk mendapat keseragaman pada kongres European Perinatal
Medicine11 di London, telah disusun defenisi sebagai berikut :
a. Preterm infant (prematur) atau bayi kurang bulan :bayi dengan masa kehamilan kurang
dari 37 minggu (259) hari.
b. Term infant atau bayi cukup bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu
sampai dengan 42 minggu (259-293) hari.
c. Post term atau bayi lebih bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih
(249 hari atau lebih).
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa semua bayi baru lahir yang berat
badannya kurang atau sama dengan 2.500 gram disebut low birth weight infant (bayi berat
lahir rendah/ BBLR), karena morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung
pada berat badannya tetapi juga pada tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut
(Pantiawati, 2010).
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, BBLR dibedakan dalam :
a. Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), berat lahir <1500 gram
c. Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir <1000 gram
(Karwati, 2011).
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram
(sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu
meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya
pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya
(Prawirohardjo, 2006).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram
tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu)
atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction) (Pudjiadi, 2010).
2. Etiologi
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah (Proverawati dan
Ismawati, 2010), yaitu:
a. Faktor ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum,
preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, TORCH(Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV) dan
Herpes simplex virus), danpenyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
2) Ibu
a) Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun
atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan
keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan
c) Perkawinan yang tidak sah.

b. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali,
rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom
tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
 d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena
radiasi, serta terpapar zat beracun.

3. Klasifikasi BBLR
Berdasarkan defenisi tersebut di atas, bayi berat lahir rendah (BBLR) dapat
dikelompokkan menjadi prematuritas dan dismaturitas.
a. Prematur murni
1) Pengertian prematur murni
Adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan
sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan atau disebut neonatus kurang
bulan sesuai masa kehamilan. Menurut WHO, bayi prematur adalah bayi lahir
hidup sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (di hitung dari hari pertama haid
terakhir). Bayi prematur atau bayi preterm adalah bayi yang berumur kehamilan 37
minggu tanpa memperhatikan berat badan. Sebagian besar bayi lahir dengan berat
badan kurang dari 2.500 gram adalah bayi prematur (Pantiawati, 2010).
2) Tanda bayi prematuritas murni
a) Berat badan kurang dari 2.500 gram, PB 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33
cm, lingkar dada kurang dari 30 cm.
b) Masa gestasi kurang dari 37 minggu
c) Kulit tipis dan transparan, tampak mengkilat dan licin
d) Kepala lebih besar dari badan
e) Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis,telinga dan lengan.
f) Ubun-ubun dan sutura lebar, rambut tipis, halus
g) Tulang rawan dan daun telinga immature
h) Putting susu belum terbentuk dengan baik
i) Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltic usus dapat terlihat.
j) Genitalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora
(pada wanita), testis belum turun (pada laki-laki)
k) Bayi masih posisi fetal
 l) Pergerakan kurang dan lemah
m) Otot masih hipotonik
n) Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami
serangan apnoe
o) Refleks tonic neck lemah
p) Refleks menghisap dan menelan belum sempurna (Arief, 2009).
b. Dismaturitas
1) Pengertian dismaturitas
Adalah bayi dengan berat badan kurang dari berat badan yang seharusnya
untuk usia kehamilannya, yaitu berat badan dibawah persentil 10 pada kurva
pertumbuhan intra uterin, biasa disebut dengan bayi kecil untuk masa kehamilan
(Pantiawati, 2010). Berdasarkan umur kehamilan atau masa gestasi yang
ditetapkan, maka bayi BBLR digolongkan dalam tiga kelompok :
a) Bayi berat lahir rendah (BBLR) yaitu berat lahir 1500-2500 gram.
b) Bayi berat lahir sangat rendah yaitu bayi berat lahir <1500 gram
c) Bayi berat sangat rendah yaitu bayi yang berat lahirnya <1000
d) gram (Saifuddin, 2009).
2) Tanda dan gejala bayi dismaturitas
a) Kulit pucat, meconium kering keriput, tipis
b) Vernix aseosa tipis/tidak ada
c) Jaringan lemak di bawah kulit tipis
d) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat
e) Tali pusat berwarna kuning kehijauan (Arief, 2009).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Proverawati (2010), Gambaran Klinis atau ciri- ciri Bayi BBLR :
a. Berat kurang dari 2500 gram
b. Panjang kurang dari 45 cm
c. Lingkar dada kurang dari 30 cm
d. Lingkar kepala kurang dari 33 cm
e. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
 f. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
g. Kepala lebih besar
h. Kulit tipis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang
i. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya
j. Otot hipotonik lemah merupakan otot yang tidak ada gerakan aktif pada lengan dan
sikunya
k. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea
l. Ekstermitas: paha abduksi, sendi lutut/kaki fleksi-lurus, tumit mengkilap, telapak kaki
halus.
m. Kepala tidak mampu tegak, fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya
lemah.
n. Pernapasan 40 – 50 kali/ menit dan nadi 100-140 kali/menit

5. Patofisiologi
Semakin kecil dan semakin prematur bayi maka akan semakin tinggi resiko gizinya.
Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi.
a. Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh sedikit,
hamper semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng
di deposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm
mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia dan lain-lain.
Hipoglikemia menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR Prematur.
b. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih
sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorpsi
lemak dibandingkan dengan bayi aterm.
c. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan, koordinasi antara refleks
hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-34 minggu,
padahal bayi BBLR kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target pencapaian BB nya
lebih besar. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus terjadi pada
bayi preterm.
d. Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja napas dan kebutuhan kalori yang
meningkat.
e. Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak sebanding dengan
BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan
meningkatkan kebutuhan kalori.
Temperatur dalam kandungan 37°C sehingga bayi lahir dalam ruangan suhu
temperatur ruangan 28-32°C. Perubahan temperatur ini perlu diperhitungkan pada BBLR
karena belum bisa mempertahankan suhu normal yang disebabkan :
a. Tipis pusat pengaturan suhu badan masih dalam perkembangan
b. Intake cairan dan kalori kurang dari kebutuhan
c. Cadangan energi sangat kurang
d. Luas permukaan tubuh relativ luas sehingga risiko kehilangan panas lebih besar
e. Jaringan lemak subkutan lebih tipis sehingga kehilangan panas lebih besar
f. BBLR sering terjadi penurunan berat badan di sebabkan: malas minum dan pencernaan
masih lemah. BBLR rentan infeksi sehingga terjadi sindrom gawat nafas, hipotermi,
hipoglikemia, hipokalsemia, dan hiperbilirubin (Sudarti, 2013).
6. Pathway
7. Komplikasi
Menurut (Potter, 2005) komplikasi pada masa awal bayi berat lahir rendah antara lain
yaitu :
a. Hipotermia.
b. Hipoglikemia.
c. Gangguan cairan dan elektrolit.
d. Hiperbilirubinemia.
e. Sindroma gawat nafas (asfiksia).
f. Paten suktus arteriosus.
g. Infeksi.
h. Perdarahan intraventrikuler.
i. Apnea of prematuruty.
j. Anemia
Komplikasi pada masa berikutnya yaitu :
a. Gangguan perkembangan.
b. Gangguan pertumbuhan.
c. Gangguan penglihatan (retionopati).
d. Gangguan pendengaran.
e. Penyakit paru kronis.
f. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit.
g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan.

8. Penatalaksanaan
Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut
Proverawati (2010), dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena
pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah,
dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di
dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila belum
 memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya
ditaruh botol yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru yaitu
perawatan bayi baru lahir seperti bayi kanguru dalam kantung ibunya.
b. Pengawasan Nutrisi atau ASI
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pecernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB (Berat
Badan) dan kalori 110 gr/ kg BB, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap
cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum
sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.  ASI
merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu
diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan
dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung.
Permulaan cairan yang diberikan sekitar 200 cc/ kg/ BB/ hari.
c. Pencegahan Infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang
masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum
sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak pengawasan
antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas atau BBLR. Dengan demikian
perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.

d. Penimbangan Ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat
kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus
dilakukan dengan ketat.
e. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan
bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu .
Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena
hperbiliirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering
 dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah
coklat.
f. Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini
tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau
tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobserfasi
usaha pernapasan.
h. Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir
rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara
teratur.
9. Pemeriksaan penunjang
Menurut Pantiawati (2010) Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
a. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan reflek dan
maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah bayi
itu prematuritas atau maturitas
b. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes pada ibu
yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens terakhirnya.
c. Darah rutin, glokoa darah, kalau perlu dan tersedia faslitas diperiksa kadar elektrolit
dan analisa gas darah.
d. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen untuk melihat bayi lahir tersebut
diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8
jam atau dapat atau diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

10. Asuhan keperawatan BBLR

a. Pengkajian
1) Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan
terganggu
2) Keluhan utama
 Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh
rendah
3) Riwayat penyakit sekarang
Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu, berat badan
kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3
menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7-10
normal 
4) Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur, kehamilan ganda, hidramnion
5) Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM, TB Paru, Tumor
kandungan, Kista, Hipertensi

6) ADL
a) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi
kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
b) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
c) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
d) Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
e) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi
urin rendah
7) Pemeriksaan
a) Pemeriksaan Umum
 Kesadaran compos mentis
 Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai
120-140X/menit
 RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 40X/menit
 Suhu : kurang dari 36,5 C
b) Pemeriksaan Fisik
 Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata
120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit
bayi sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3
detik).
 Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot
aksesoris, cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan
pernapasan rata-rata antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah
stridor, wheezing atau ronkhi.
 Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah,
kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi
dan bau), BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau),
refleks menelan dan megisap yang lemah.
 Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah,
warna, berat jenis, dan PH).
 Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro,
menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi,
ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago
telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak.
 Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
 Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi,
pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
 Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500
gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar
kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan
atau kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan
rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita
klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang,
tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1
dan ke 5, kulit keriput.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Pola Napas Tidak Efektif (D. 0005)
2) Defisit Nutrisi (D.0019)
3) Hipotermia (D.0131)
4) Risiko Infeksi (D.0142)
 c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola Napas Tidak Pola Napas Terapi Oksigen
Efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor kecepatan aliran oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor posisi alat terapi oksigen
adekuat membaik  Monitor aliran oksigen secara periodik
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Inspirasi dan atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor integritas mukosa hidung akibat
ekspirasi yang tidak Meningka Menurun pemasangan oksigen
memberikan ventilasi t Terapeutik:
adekuat 1 Dipsnea  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
1 2 3 4 5 trakea, jika perlu
2 Penggunaan otot bantu napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
1 2 3 4 5  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksig
 Berikan oksigen jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Edukasi
Memburu Membaik  Ajarkan keluarga cara menggunakan oksige
k di rumah
3 Frekuensi napas Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
1 2 3 4 5
4 Kedalaman napas
1 2 3 4 5
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
2 Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
status nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Identifikasi perlunya penggunaan selang
cukup untuk Menurun Meningk at nasogastric
memenuhi kebutuhan at  Monitor asupan makanan
metabolisme. 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika pe
1 2 3 4 5  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yan
3 Frekuensi makan sesuai
1 2 3 4 5  Hentikan pemberian makanan melalui selang
4 Nafsu makan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1 2 3 4 5
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
5 Perasaan cepat kenyang
 Ajarkan diet yang diprogramkan
1 2 3 4 5
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhka
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkat
yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi,
terjangkau
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
3 Hipotermia Termoregulasi Regulasi Temperatur
D.0131 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam suhu Observasi:
tubuh tetap berada pada rentang normal  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5-37,5
Pengertian : Kriteria Hasil: derajat celcius)
Suhu tubuh berada di Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
bawah rentang Menurun Meningk at  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan
normal tubuh at nadi
1 Menggigil  Monitor warna dan suhu kulit
1 2 3 4 5 Terapeutik
2 Kulit merah  Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
1 2 3 4 5  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
3 Takikardi adekuat
1 2 3 4 5  Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
4 Takipnea panas pada bayi baru lahir
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5
 Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang
5 Bradikardi
akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain
1 2 3 4 5
bedongan, stetoskop)
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka
Memburu Membaik
atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas
k
angin
6 Suhu tubuh Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan kepada keluarga cara pencegahan
hipotermia karena terpapar udara dingin
 Demonstrasikan teknik perawatan metode
kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
4 Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
glukosa derajat infeksi menurun.  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Batasi jumlah pengunjung
peningkatan terserang Meningka Menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
oganisme patogenik t  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
1 Demam pasien dan lingkungan pasien
1 2 3 4 5  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
2 Kemeraha tinggi
n Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3 Nyeri  Ajarkan cara memeriksa luka
1 2 3 4 5  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4 Bengkak Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburu Membaik
k
5 Kadar sel darah putih
1 2 3 4 5
 BAB II
TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : By. Ny. S
Nama Orang Tua : Tn. N
Tanggal Lahir : 25 Maret 2022
Jenis Kelmain : Perempuan
Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2022
Diagnosa Masuk : NKB / BBLR / SMK

ASSESMENT KEPERAWATAN
A. Assessment
1. Tiba di ruangan : 25 maret 2022 jam 04.00. Assement di mulai tanggal 25 maret 2022 jam
04.00.
Di peroleh dari : Tn. N, hubungan dengan pasien ayah kandung
Cara masuk : menggunakan incubator transport
Asal pasien : kamar operasi
Diaganosa medis saat masuk : NKB / BBLR / SMK
Keluhan Utama : berat badan bayi kurang
Riwayat obsterik : G3 P2 A0, usia gestasi : 31 minggu
Pernah di rawat : Tidak
Status gizi Ibu : Baik
Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan : Vitamin hamil
Kebiasaan ibu : merokok (-), minum jamu (-), minum beralkohol (-)
Riwayat persalinan : SC
Ketuban : jernih
Volume : normal
Antopometri BBL :
BB : 2202 gram
 PB : 45 Cm
LK : 30 Cm
LD : 27 Cm
LP : 25 Cm
Riwayat penyakit ibu : tidak ada
Riwayat alergi obat / makanan : tidak ada
Riwayat tranfusi darah : tidak ada
Riwayat imunisasi : Ada (TT)
B. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual suku / budaya, nilai kepercayaan
Pekerjaan penanggung jawab / OT pasien : Swasta
Pendidikan suami / penganggung jawab / OT : SLTA
Cara pembayaran : BPJS Kesehatan
Tinggal Bersama : Keluarga
Spiritual / Agama : Protestan
OT / keluarga pasien menggunakan kkeprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap : Tidak
Suku / Budaya : Jawa
Nilai – nilai kepercayaan pasien / keluarga : Tidak ada
Kebutuhan privasi pasien : Tidak ada

C. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tanda -tanda vital :
Suhu badan : 36,4
Nadi : 136 x / menit
RR : 60 x / menit
SPO2 : 98 %
BB : 2202 Gram
PB : 45 cm
LK : 30 cm
LD :27 cm
LP : 25 cm
Golongan Darah bayi : belum di cek
Golongan datah Ibu : AB / +
Golongan darah Ayah : AB / +

Pengkajian persistem
SISTEM SUSUNAN SYARAF PUSAT Gerak Bayi : Aktif
UUB : Datar
Kejang : Tidal ada
Refleksi : Moro
Tangis Bayi : Kuat
SISTEM PENGLIHATAN Posisi mata : simetris
Besar pupil : Isokor
Kelopak mata : tidak ada kelainan
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Tidal ada Kelainan
SISTEM PENDENGARAN Tidak ada kelainan
SISTEM PENCIUMAN Tidak ada kelainan
SISTEM KARDIOVASKULER Warna kulit : kemerahan
Denyut nadi : teratur, 136 x / menit
Sirkulasi : akral hangat, CRT < 2 detik
Pulsasi : Kuat
SISTEM PERNAPASAN Pola napas : Normal 60 x / menit
Jenis pernapasan : Pernapasan perut,
menggunakam alat bantu neopaff 5/25
Irama napas : teratur
Retraksi : minimal
Air antr : udara masuk (+)
 Merintih : tidak ada
Suara napas : vesikuler
SISTEM PERNCERNAAN Mulut : tidak ada kelainan
Lidah : tidak ada kelainan
Osefagus : tidak ada kelinan
Abdomen : tidak ada kelainan
Anus : Normal
Meco pertama tanggal 25 / 03 /2022
Jam 04.00
Warna : coklat
SISTEM GENETALIA URINARIA BAK : NORMAL
BAK pertama :
Tanggal 25 / 03/ 2022
Jam : 05.30
SISTEM REPRODUKSI Perempuan : Normal
SISTEM INTEGUMEN Vernic kaseosa : ada
Lanugo : tidak ada
Warna : normal
Turgor : baik
Kulit : normal
Kriteria resiko decubitus : tidak ada
SISTEM MUSKULOSKELETAL Lengan : pergerakan aktif
Tungkai : pergerakan aktif
Rekoil telinga : rekoil cepat
Garis telapak kaki : 2/3 anterior

D. Status psikologis (orang tua)

Tenang
E. Kenyamanan / pengkajian nyeri (assessment nyeri) pada usia 0-1 bulan (NIPS)
 Nyeri : tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
F. Kebutuhan komunikasi / Pendidikan dan pengajaran orang tua
Bicara : normal
Bahasa sehari – hari : Bahasa Indonesia
Penerjemah : tidak ada
Masalah penglihatan : tidak ada
Pendidikan penganggung jawab / OT : SLTA
Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :
Proses penyakit
Terapi / obat
Peralatan medis
Tindakan / pemeriksaan

ASSESMENT GIZI / SKIRING GIZI OLEH PERAWAT

Minum : ASI / PASI 8 x 15 cc
Masalah : tidak ada (skor 0)
Penurunan BB : < 10 % dari BBL
Penyakit yang menyertai jika ada skor 2 : tidak ada
Total Skor : skor < 2 : diet yang diberikan ASI / PASI per OGT

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif
2. Suhu tubuh
3. Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

1. Observasi TTV
2. Hangatkan bayi di incubator
3. Berikan posisi nyaman
4. Libatkan OT dalam perawatan bayi
5. Berikan penkes tentang perawatan bayi
6. Kolaborasi dengan DPJP untuk pemberian terapi

RENCANA PERAWATAN INTERDISPLIN / REFERAL

1. Diet dan nutrisi : ASI / PASI
2. Rehabilitasi medik : Tidak
3. Farmasi : Tidak
4. Perawatan Luka : Tidak
5. Manajemen nyeri : Tidak
6. Lain – lain : Tidak

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang : YA
1. Lama perawatan rata – rata : 3 hari
2. Tanggal perencanaan pulang : 28 / 03 / 2022
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Hygiene ( mandi, BAB / BAK )
Perawatan Luka
 Perawatan bayi
Pemberian obat
Pemberian minum OGT / Sendok / Dot bayi
Nutrisi
Latihan gerak
 Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Penyakit / diagnose
4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung
5. Transportasi yang digunakan : kendaraan pribadi (mobil)
6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan assesmen
pemulangan kondisi khusus

Perawat / Bidan yang melakukan Pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal : 25 Maret 2022 Tanggal Verifikasi : 26 /03/2022
Jam : 04.00 Jam : 10.00

Sr. Ferianty Dr. P. Sp.A

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Transaksi :- Tanggal Sampling : 25 Maret 2022
No RM :- Jam Sampling : 06.00

Nama pasien : By. Ny. S Shit : Malam

Tgl Lahir : 25 Maret 2022

Dokter Pengirim : dr. P. Sp.A

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

Hematologi
Hematologi Rutin 1
Hemoglobin 16,7 15,2 – 23,6 g / dl
Hematokrit 46,7 44,0 – 72,0 %
Leukosit 11.600 9.400 – 34.000 /ul
Trombosit 308.000 229.000 – 553.000 /ul

Hitung Jenis (Diff

count)
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 1–3 %
Batang 0 3–6 %
Segmen 64 50 -70 %
Limfosit 31 25 – 40 -
Monosit 5 2–8 %

Nilai Nilai MC
MCY 101,70 98,00 – 122,00 !!
MCH 36,40 33,00 – 41,00 Pg
MCHC 35, 80 31,00 – 35,00 g/dl

Diabetes
Glukosa Sewaktu 106 70 – 140 mg/dl
 TERAPI YANG DIBERIKAN
 IM Vitamin K
 IM Hep B
 Salep mata ODS
 IVFD D10% 176 cc / hari jalan 7 cc / jam
 Diet OGT ASI 8 x 4-5 mL (10-20 mL / KgBB / hari) Cek retensi
 02 neopaff Peep 7 Cm H20 flow 10 lpm

PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR

Cara Persalinan : SC Panjang Badan : 46 Cm

Apgar Score :6/8 Lingkar Kepala : 30 Cm
Ketuban : Putih Keruh Lingkar Dada : 30 Cm
Berat Badan Lahir : 2202 Gram Lingkar Perut : 25 Cm

Catatan Pemantuan :

NO JAM SB HR RR NCH RET SIANOSIS WARN MINU BAK BAB PERIODI PER
A M K APNEA AW
KULIT AT
1 04.00 36,4 136 65 Taa MIN Perifer Pink Belum Belum Sudah Tidak ada Sr. D
2 05.00 36, 4 132 65 Taa MIN Perifer Pink Belum Sudah Belum Tidak ada Sr. D
3 06.00 36, 3 140 66 Taa MIN Perifer Pink Belum Belum Belum Tidak ada Sr. D
4 07.00 36,4 138 65 Taa MIN Perifer Pink Sudah Belum Sudah Tidak ada Sr. F
5 08.00 36,5 144 63 Taa MIN Perifer Pink Sudah Belum Belum Tidak ada Sr. F
6 09.00 36,6 155 62 taa MIN Taa Pink Sudah Belum Belum Tidak ada Sr. F
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS : - Pola napas tidak efektif Ekspansi paru tidak

adekuat
DO : Keadaan umum sedang,
kesadaran CM, akral dingin,
pernapasan di bantu dengan neopaff
7 / 30 flow 10 lpm, retraksi minimal,
terpasang OGT tertutup, residu tidak
ada, muntah tidak ada, kembung
tidak ada, terpasang IVFD perifer,
tangis kuat, gerak aktif, bayi rawat
incubator.

HR : 136 X / menit

RR : 60 x / menit

SB : 36, 4

SP02 : 98 %

2. DS : - Resiko tinggi perubahan suhu Adaptasi luar rahim

tubuh : Hipotermia
DO : Keadaan umum sedang,
kesadaran CM, akral dingin,
pernapasan di bantu dengan neopaff
7 / 30, flo 10 lpm, retraksi minimal,
terpasang OGT tertutup, residu tidak
ada, muntah tidak ada, kembung
tidak ada, terpasang IVFD perifer,
bayi tampak sianosis perifer

HR : 136 x / menit
RR: 60 x / menit
SB : 36 ,4
SP02 : 98 %

3. DS : - Resiko tinggi infeksi tali pusat Tali pusat masih

basah
DO : Keadaan umum sedang,
kesadaran CM, akral dingin,
pernapasan di bantu neopaff 7 / 30,
flo 10 lpm, retraksi minimal, sianosis
perifer ada, merintih tidak ada, NCH
tidak ada, terpasang OGT, residu
 tidak ada, muntah tidak ada,
kembung tidak ada, terpasang IVFD
perifer, tampak tali pusat masih
basah

HR : 136 x / menit

RR: 60 x / menit

SB: 36, 4

SP02 : 98 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru tidak adekuat
- Resiko tinggi perubahan suhu tubuh : hipotermia berhubugan dengan adaptasi luar rahim
- Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan tali pusat masih basah

DIAGNOSA
DS : -
DO : Keadaan umum
sedang, kesadaran CM,
akral dingin, pernapasan
di bantu dengan neopaff
7 / 30 flow 10 lpm,
retraksi minimal, sianosis
perifer, merintih tidak
ada, NCh tidak ada,
terpasang OGT tertutup,
residu tidak ada, muntah
tidak ada, kembung tidak
ada, terpasang IVFD
perifer, tangis kuat, gerak
aktif, bayi rawat
incubator.
Tanda – tanda vital
HR : 136 X / menit
RR : 60 x / menit
SB : 36, 4
SP02 : 98 %
INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL DITEGAKKAN PERENCANAAN
DAN NAMA
PERAWAT TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA
TINDAKAN
25 Maret 2022 Pola napas tidak efektif - Tidak ada tanda – - Bebaskan jalan napas
Sr. Ferianty - Teratasi tanda distress napas : dengan atur posisi bayi
- Tidak terjadi sesak, NCH, retraksi, semi ekstensi
Setelah dilakukan sianosis, merintih - Kaji frekuensi, irama,
Tindakan keperawatan - Bayi bernapas spontan kedalaman nafas selam
selama 3x24 jam - RR 40-60 x / menit 6 jam pertama
- Observasi adanya tanda
– tanda distress napas :
NCH, retraksi, sianosis,
merintih
- Beri oksigen sesuai
dengan terapi dokter
- Libatkan orang tua
dalam mendapatkan
penjelasan tentang
pemberian oksigen
- Kolaborasi dengan
dokter jika terjadi
perburukan
DS : -
DO : Keadaan umum
sedang, kesadaran CM,
akral dingin, pernapasan
di bantu dengan neopaff
7 / 30, flo 10 lpm,
retraksi minimal, sianosis
perifer, merintih tidak
ada, NCH tidak ada,
terpasang OGT tertutup,
residu tidak ada, muntah
tidak ada, kembung tidak
ada, terpasang IVFD
perifer, bayi tampak
sianosis perifer
HR : 136 x / menit
RR: 60 x / menit
SB : 36 ,4
SP02 : 98 %
DS : - 25 Maret 2022
DO : Keadaan umum
sedang, kesadaran CM,
akral dingin, pernapasan
di bantu neopaff 7 / 30,
flo 10 lpm, retraksi
25 Maret 2022 Resiko tinggi perubahan - Klinis merah - Hangatkan bayi di
Sr. Ferianty suhu tubuh - Akral hangat infant warmer
- Teratasi - Sianosis perifer tidak - Pertahankan suhu
- Tidak terjadi ada ruangan
Setelah dilakukan - Kulit teraba hangat saat - Keringkan bayi segera
Tindakan keperawatan disentuh setelah lahir dengan
selama 1 x 6 jam - Suhu 36,5 - 37 handuk hangat dan
diletakkan di bawah
infant warmer
- Ukur suhu bayi
- Rawat bayi dalam
incubator
- Lakukan bonding
attachement libatkan
ibu untuk memeluk
bayi memberikan
kehangatan pada bayi
- Kolabaorasi dengan
- DPJP jika terjadi
hipotermia
Resiko tinggi infeksi tali - Tali pusat kering - Observasi adanya tanda
Sr. Ferianty pusat - Tidak ada tanda – – tanda infeksi
- Teratasi tanda infeksi tali - Lakukan perawatan tali
- Tidak terjadi pusat : merah dan bau pusat
Setelah dilakukan - Bungkus tali pusat
minimal, sianosis perifer Tindakan keperawatan dengan kassa steril
ada, merintih tidak ada, selama 3 x 24 jam - Cuci tangan, libatkan
NCH tidak ada, terpasang
keluarga dalam
OGT, residu tidak ada,
muntah tidak ada, perawatan tali pusat
kembung tidak ada, - Berikan Pendidikan
terpasang IVFD perifer, Kesehatan tentang
tampak tali pusat masih
pentingnya perawatan
basah
tali pusat
HR : 136 x / menit - Kolaborasi dengan

RR: 60 x / menit dokter bila ada tanda –

tanda infeksi tali pusat
SB: 36, 4

SP02 : 98 %
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ Diagnosa TTD/

Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Jam Keperawatan Paraf

25 / Pola napas tidak S: Sr.

03/ Ferianty
2022 efektif berhubungan O : KU sedang, kesadaran CM, pernapasan
dengan ekspansi dibantu dengan neopaff 7 / 30 flow 10
Jam: lpm, retraksi minimal, sianosis perifer
- Membebaskan jalan napas dengan
13.00 paru tidak adekuat ada, merintih tidak ada, NCH tidak ada,
atur posisi bayi semi ekstensi
terpasang OGT, residu tidak ada,
- Mengkaji frekuensi, Irma, kedalaman
muntah tidak ada, kembung tidak ada,
nafas selama 6 jam pertama
terpasang IVFD perifer, bengkak tidak
- Mengobservasi adanya tanda – tanda
ada, kemerahan tidak ada.
distress napas : NCH, retraksi,
- HR: 140 x / menit
sianosis, merintih
- RR : 65 x / menit
- Memberikan oksigen sesuai terapi
- SB : 36, 4
dokter
- SP02 : 98
- Melibatkan orang tua dalam
mendapatkan penjelasan tentang
A: Pola napas tidak efektif berhubungan
pemberian oksigen
dengan ekspansi paru tidak adekut
- Melakukan kolaborasi dengan dokter
belum teratasi
jika terjadi perburukan
P : Lanjutkan intervensi
- Obs. Ku dan TTV
- Minum ASI / PASI 8 x 4-5 mL
- Rawat tali pusat

25 / 03 Resiko tinggi - Menghangatkan bayi di infat warmer S:- Sr.

/ 2022 - Mempertahankan suhu ruangan Ferianty
perubahan suhu - Mengeringkan bayi segera setelah O : KU sedang, kesadaran CM, akral
Jam : tubuh : hipotermia lahir dengan handuk hangat dan dingin, pernapasan dibantu dengan
13.00 letakkan di bawah infant warmer neopaff 7 / 30 flow 10 lpm, retraksi
berhubugan dengan - Mengukur suhu bayi minimal, sianosis perifer ada, NCH
tidak ada, merintih tidak ada,
 adaptasi luar rahim
- Merawat bayi di incubator
- Melakukan bonding attachment
libatkan ibu untuk memeluk bayi
memberikan kehangatan pada bayi
- Memberikan Pendidikan Kesehatan
tentang pentingnya menjaga
kehangatan pada bayi
- Kolaborasi dengan dokter jika terjadi
hipotermi
terpasang OGT, residu tidak ada,
muntah tidak ada, kembung tidak ada,
terpasang IVFD perifer, bengkak tidak
ada, kemerahan tidak ada
- HR : 140 x / menit
- RR : 65 x / menit
- SB : 36,4
- SP02 : 98 %
A : Resiko tinggi perubahan suhu tubuh :
hipotermia berhubungan dengan
adaptasi luar rahim dalam observasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Obs ku dan TTV
- Minum ASI / PASI 8 x 4-4 mL
- Rawat tali pusat

25 / 03 Resiko tinggi infeksi - Mengobservasi adanya tanda – tanda S : - Sr.

/ 2022 infeksi Ferianty
tali pusat - Melakukan perawatan tali pusat O : KU sedang, kesadaran CM, akral teraba
Jam : berhubungan dengan - Membungkus tali pusat dengan kassa dingin, pernapasan dibantu dengan
13.00 steril neopaff 7 / 30 flow 10 lpm, retraksi
tali pusat masih - Mencuci tangan, melibatkan keluarga minimal, sianosis perifer ada, merintih
dalam perawatan tali pusat tidak ada, NCH tidak ada, terpasang
basah - Memberikan Pendidikan Kesehatan OGT, residu tidak ada, muntah tidak
tentang pentingnya perawatan tali ada, kembung tidak ada, terpasang IVFD
pusat perifer, bengkak tidak ada, kemerahan
- Mengkolaborasi dengan dokter bila tidak ada, tampak tali pusat masih basah,
ada tanda – tanda infeksi tali pusat kemerahan tidak ada, berbau tidak ada,
Rawat tali pusat terbuka, pampers tidak
menutupi tali pusat.
- HR : 140 x / menit
- RR : 65 x / menit
- SB : 36,4
- SP02 : 98 %

A : Resiko tinggi infeksi tali pusat

 berhubungan dengan tali pusat masih basah

P : Intervensi dilanjutkan
- Obs Ku dan TTV
- Minum ASI / PASI 8 x 4-5 mL
- Rawat tali pusat

26 / 03 Pola napas tidak S:- Sr.

/ 2022 Ferianty
efektif berhubungan O : KU sedang, kesadaran CM, akral
Jam : dengan ekspansi hangat, pernapasan spontan, retraksi
13.00 tidak ada retraksi minimal, NCH tidak
paru tidak adekuat ada, merintih tidak ada, sianosis
perifer tidak ada, terpasang OGT,
minum ASI / PASI 8 x 15 - 20 mL,
- Membebaskan jalan napas dengan
sisanya / oral, refleks hisap baik
atur posisi bayi semi ekstensi
muntah tidak ada, kembung tidak ada,
- Mengkaji frekuensi, Irma, kedalaman
tampak tali pusat masih basah,
nafas selama 6 jam pertama
kemerahan tidak ada, berbau tidak
- Mengobservasi adanya tanda – tanda
ada, merawat tali pusat dengan kassa
distress napas : NCH, retraksi,
steril dan mnggunakan pampers di
sianosis, merintih
bawah tali pusat
- Memberikan oksigen sesuai terapi
- HR : 155 x / menit
dokter
- RR : 60 x / menit
- Melibatkan orang tua dalam
- SB : 36, 8
mendapatkan penjelasan tentang
- SP02 : 98 – 99 %
pemberian oksigen
- Melakukan kolaborasi dengan dokter
A : Pola napas tidak efektif berhubunagn
jika terjadi perburukan
dengan ekspansi paru tidak adekuat
belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Obs ku dan TTV
- Minum ASI / PASI 8 x 4 – 5 mL,
cek retensi
- Rawat tali pusat

26 / 04 Resiko tinggi - Menghangatkan bayi di infat warmer S:- Sr.

/ 2022 perubahan suhu Ferianty
O : KU sedang, kesadaran CM, akral
Jam: tubuh : hipotermia hangat, pernapasan spontan, retraksi
13.00 berhubungan dengan tidak ada, NCH tidak ada, sianosis
perifer tidak ada, terpasang OGT,
adaptasi luar rahim minum ASI / PASI 8 x 15 - 20 mL,
sisanya / oral, refleks hisap baik,
- Mempertahankan suhu ruangan
residu tidak ada, muntah tidak ada,
- Mengeringkan bayi segera setelah
kembung tidak ada, tampak tali pusat
lahir dengan handuk hangat dan
masih basah, kemerahan tidak ada,
letakkan di bawah infant warmer
berbau tidak ada. rawat tali pusat
- Mengukur suhu bayi
dengan kassa steril dan menggunakan
- Merawat bayi di incubator
pampers di bawah tali pusat,
- Melakukan bonding attachment
- HR : 155 x / menit
libatkan ibu untuk memeluk bayi
- RR : 60 x / menit
memberikan kehangatan pada bayi
- SB : 36, 8
- Memberikan Pendidikan Kesehatan
- SP02 : 98 – 99 %
tentang pentingnya menjaga
kehangatan pada bayi
A : resiko tinggi perubahann suhu tubuh :
- Kolaborasi dengan dokter jika terjadi
hipotermia berhubungan dengan
hipotermi
adaptasi luar Rahim belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
- Obs KU dan TTV
- Minum ASI / PASI 8 x 4-5 mL,
cek retensi
- Rawat tali pusat

26 / 04 Resiko tinggi infeksi - Mengobservasi adanya tanda – tanda S : - Sr.

/ 2022 infeksi Ferianty
tali pusat - Melakukan perawatan tali pusat O : KU sedang, kesadaran CM, akral
Jam: berhubungan dengan - Membungkus tali pusat dengan kassa hangat, pernapasan spontan, retraksi
13.00 steril tidak ada, NCH tidak ada, merintih
tali pusat masih - Mencuci tangan, melibatkan keluarga tidak ada, terpasang OGT tertutup,
dalam perawatan tali pusat bayi minum ASI / PASI 8 x 15 - 20
basah - Memberikan Pendidikan Kesehatan mL, sisanya / oral, refleks hisap baik
tentang pentingnya perawatan tali muntah tidak ada, kembung tidak ada,
pusat terpasang IVFD perifer, bengkak tidak

- Mengkolaborasikan dengan dokter
bila ada tanda – tanda infeksi tali
pusat
A : Resiko tinggi infeksi tali pusat
ada, kemerahan tidak ada, tampak tali
pusat masih basah, kemerahan tidak
ada, berbau tidak ada, rawat tali pusat
dengan kassa steril dan menggunakan
pampers di bawah tali pusat
- HR : 155 x / menit
- RR : 60 x / menit
- SB : 36, 8
- SP02 : 98 – 99 %
berhubungan dengan tali pusat
masih basah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Obs KU dan TTV
- Minum ASI / PASI 8 x 4-5 mL
- Rawat tali pusat

27 / 03 Pola napas tidak - Membebaskan jalan napas dengan S : -

/ 2022 atur posisi bayi semi ekstensi
efektif berhubungan - Mengkaji frekuensi, Irma, kedalaman O : KU sedang, kesadaran CM, akral
Jam : dengan ekspansi nafas selama 6 jam pertama hangat, pernapasan spontan, retraksi
13.00 - Mengobservasi adanya tanda – tanda tidak ada, NCH tidak ada, merintih
paru tidak adekuat distress napas : NCH, retraksi, tidak ada, sianosis perifer tidak ada,
sianosis, merintih minum ASI / PASI 8 x 15-20 mL /
- Memberikan oksigen sesuai terapi oral, refleks hisap baik, muntah tidak
dokter ada, kembung tidak ada, tampak tali
- Melibatkan orang tua dalam pusat sudah mulai kering, kemerahan
mendapatkan penjelasan tentang tidak ada, berbau tidak ada, merawat
pemberian oksigen tali pusat dengan kassa steril dan
- Melakukan kolaborasi dengan dokter menggunakan pampers di bawah tali
jika terjadi perburukan pusat
- HR : 138 x / menit
- RR : 55 x / menit
- SB : 36, 7
 - SP02 : 99 %

A : Pola napas tidak efektif berhubunagn

dengan ekspansi paru tidak adekuat
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dihentikan

27 / 03 Resiko tinggi S:-

/ 2022
perubahan suhu
Jam : tubuh : hipotermia
13.00 - Menghangatkan bayi di infat warmer
berhubungan dengan - Mempertahankan suhu ruangan
- Mengeringkan bayi segera setelah
adaptasi luar rahim lahir dengan handuk hangat dan
letakkan di bawah infant warmer
- Mengukur suhu bayi
- Merawat bayi di incubator
- Melakukan bonding attachment
libatkan ibu untuk memeluk bayi
memberikan kehangatan pada bayi
- Memberikan Pendidikan Kesehatan
tentang pentingnya menjaga
kehangatan pada bayi
Kolaborasi dengan dokter jika terjadi
hipotermi
O : KU sedang, kesadaran CM, akral
hangat, pernapasan spontan, retraksi
tidak ada, NCH tidak ada, merintih
tidak ada, sianosis perifer tidak ada,
minum ASI / PASI 8 x 15-20 mL /
oral, refleks hisap baik, muntah tidak
ada, kembung tidak ada, tampak tali
pusat sudah mulai kering, kemerahan
tidak ada, berbau tidak ada, merawat
tali pusat dengan kassa steril dan
menggunakan pampers di bawah tali
pusat, bayi rawat box
- HR : 138 x / menit
- RR : 55 x / menit
- SB : 36, 7
- SP02 : 99 %
A : Resiko tinggi perubahan suhu tubuh :
hipotermia berhubungan dengan
adaptasi luar Rahim teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dihentikan

27 / Resiko tinggi infeksi - Mengobservasi adanya tanda – tanda S : - Sr.

03/ infeksi Ferianty
2022 tali pusat - Melakukan perawatan tali pusat O : KU sedang, kesadaran CM, akral
berhubungan dengan - Membungkus tali pusat dengan kassa hangat, pernapasan spontan, retraksi
Jam : steril tidak ada, NCH tidak ada, merintih
13.00 tali pusat masih tidak ada, sianosis perifer tidak ada,
minum ASI / PASI 8 x 15-20 mL /
basah oral, refleks hisap baik, muntah tidak
ada, kembung tidak ada, tampak tali
pusat sudah mulai kering, kemerahan
tidak ada, berbau tidak ada, merawat
- Mencuci tangan, melibatkan keluarga tali pusat dengan kassa steril dan
dalam perawatan tali pusat menggunakan pampers di bawah tali
- Memberikan Pendidikan Kesehatan pusat, bayi rawat box
tentang pentingnya perawatan tali - HR : 138 x / menit
pusat - RR : 55 x / menit
Mengkolaborasikan dengan dokter bila - SB : 36, 7
ada tanda – tanda infeksi tali pusat - SP02 : 99 %

A : Resiko tinggi tali infeksi tali pusat

berhubungan dengan tali pusat masih
basah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dihentikan

 DAFTAR PUSTAKA
Arief. (2009). Neonatus dan Asuhan Keperawatan Anak. Yogyakarta: Nuha Medika.

Dewi. (2010). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika.

Marmi. (2012). Asuhan Neonatus Bayi Balita dan Anak Prasekolah. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Proverawati, Ismawati. (2010). BBLR : Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta :
PPNI