KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN MIRM

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET

ADA
1 MIRM 1 1. Ada unit kerja yang R Pedoaman pengorganisasian unit yang
Penyelenggaraan mengelola SIMRS. mengelola SIM-RS

√
sistem informasi 2. RS memiliki proses O Lihat proses pendaftaran rawat jalan
manajemen rumah pendaftaran rawat jalan
sakit (SIM RS) berbasis SIM-RS. (lihat
harus mengacu  juga ARK.2) W Staf Rekam Medis

√
peraturan 3. RS memiliki proses O Lihat proses pendaftaran rawat Inap
perundang- pendaftaran rawat inap
undangan. berbasis SIM-RS
sehingga publik dapat
mengetahui tempat / W Staf Rekam Medis
fasilitas yang masih
tersedia. (lihat juga
 ARK.2)
4. Sumber daya manusia D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-
dalam unit kerja SIMRS RS oleh narasumber yang kompeten
yang memiliki
kompetensi dan sudah
terlatih. W Kepala/Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
2 MIRM 1.1 1. Terdapat regulasi R Penetapan tentang pengelolaan data dan
Rumah sakit tentang pengelolaan data informasi RS dalam Pedoman pengelolaan √
mengelola data dan dan informasi. data dan informasi, termasuk :
informasi klinis serta 1) Sistem manajemen data program PMKP
manajerial. yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) Sistem manajemen data terintegrasi
anatara data surveilans dan data indikator
(PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a )
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) Perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep
1)
5) Professional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/devisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
2 MIRM 1.1 2. Data serta informasi D Bukti data informasi klinis dan manajerial
klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan.
diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan W  Kepala/ Staf SIM-RS
keputusan  Ketua/ TIM PMKP
3 MIRM 2 1. Proses perencanaan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan
Rumah sakit
kebutuhan informasi PPA, para kabidang/divisi, kepala unit, pihak
merencanakan dan
melibatkan a) sampai luar
merancang proses
dengan c) sesuai dengan   PPA
W
manajemen  Kepala bidang/divisi
maksud dan tujuan.
informasi untuk  Kepala unit
 Pihak luar RS
memenuhi  Kepala/ Staf SIM-RS
kebutuhan informasi 2. Proses
kebutuhan
perencanaan D
informasi
Bukti proses
informasi
perencanaan
mengacu pada
kebutuhan
peraturan
√
internal maupun
eksternal. mengacu pada peraturan perundang-undagan
perundang-undangan.
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/ Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
3 MIRM 2 3. Perencanaan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas rumah sakit
disesuaikan dengan
besar dan kompleksitas
W Kepala/Staf SIM-RS
rumah sakit.

4 MIRM 3 1. Dalam membangun D Bukti tentang proses membangun SIM-RS

sistem informasi rumah Melibatkan PPA
Para profesional
sakit melibatkan
pemberi asuhan
profesional pemberi   PPA

(PPA) dan para W
asuhan (PPA).  Kepala/ staf SIM-RS
kepala bidang/divisi
serta kepala unit 2. Dalam membangun D Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan

pelayanan sistem informasi rumah kepala bidang/divisi dan kepala unit

berpartisipasi dalam sakit melibatkan kepala pelayanan

memilih, bidang/divisi dan kepala

mengintegrasikan, unit pelayanan W  Kepala bidang/divisi

dan menggunakan  Kepala unit pelayanan

teknologi  Kepala unit SIM-RS

manajemen
informasi.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
5 MIRM 4 1. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan data
Kumpulan Data terdiri dari :
menyediakan kumpulan
Sistem manajemen
data a) sampai dengan  Data mutu dan insiden keselamatan
data dan informasi
d) sesuai dengan pasien;
rumah sakit
maksud dan tujuan yang  Data surveilans infeksi;
menyiapkan
harus tersedia untuk  Data kecelakaan kerja.
kumpulan serta
memenuhi kebutuhan
menentukan data
pengguna, yaitu PPA,   PPA
dan informasi yang W
kepala bidang/divisi, dan  Kepala bidang/divisi
secara rutin
kepala unit pelayanan.  Kepala unit pelayanan
(reguler)
(lihat juga MFK.10)  Kepala/ Staf SIM-RS
dikumpulkan sesuai
2. Rumah sakit memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian data
dengan kebutuhan
data yang dibutuhkan
profesional pemberi
oleh badan/pihak lain di
asuhan (PPA),
luar rumah sakit sesuai
kepala bidang/divisi,
dengan peraturan W Kepala/ Staf SIM-RS
kepala unit
perundang-undangan.
pelayanan, serta
(lihat juga PMKP 6 dan
badan/pihak lain di
TKRS 5)
luar rumah sakit.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
6 MIRM 5 1. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi
Data dianalisis
data dianalisis diubah mendukung asuhan pasien
diubah menjadi
menjadi informasi W  Kepala bidang/divisi
informasi untuk  Kepala unit pelayanan
mendukung asuhan
mendukung asuhan  Kepala/ Staf SIM-RS
pasien.
pasien, manajemen
rumah sakit dan
2. Terdapat
data
bukti
dianalisis
bahwa D
diubah
Bukti analisis data menjadi
mendukung manajemen rumah sakit
informasi
√
program
menjadi informasi W   Karumkit
manajemen mutu,
mendukung manajemen  Kepala bidang/divisi
serta pendidikan  Kepala unit pelayanan
rumah sakit
dan penelitian  Kepala/ Staf SIM-RS
3. Terdapat
data
bukti
dianalisis
bahwa D
diubah
Bukti analisis data menjadi
mendukung program manajemen mutu
informasi
√
menjadi informasi W  Komite/ TIM PMKP
mendukung program  Kepala/ Staf SIM-RS
manajemen mutu.
4. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi
data dianalisis diubah mendukung pendidikan dan pelatihan
menjadi informasi W  Kepala/ Staf SIM-RS
mendukung pendidikan  Kepala unit pelayanan klinis
 Pendidik klinis
dan penelitian.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
7 MIRM 6 1. Data dan informasi D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
disampaikan sesuai sesuai kebutuhan pengguna
Penyampaian data
kebutuhan pengguna. W   Karumkit
dan informasi
secara tepat waktu  Kepala bidang/divisi

dalam format yang  Kepala unit pelayanan

memenuhi harapan   PPA

pengguna dan  Kepala/ Staf SIM-RS

dengan frekuensi 2. Pengguna menerima D

data dan informasi dalam
Bukti penerimaan data dan informasi dalam
format sesuai kebutuhan
√
yang dikehendaki.
format yang sesuai W   Karumkit
dengan yang dibutuhkan.  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
  PPA
 Kepala/ Staf SIM-RS
3. Pengguna menerima D Bukti data dan informasi diterima tepat waktu
data dan informasi tepat   Karumkit
W
waktu.  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
  PPA
 Kepala/ Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
7 MIRM 6 4. Staf pengolah data W  Kepala SIM-RS
memiliki hak akses ke  Staf SIM-RS

data dan informasi yang

S Peragaan proses pengelohan data
dibutuhkan sesuai
dengan tanggung
 jawabnya

8 MIRM 7 1. RS menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
RS mendukung untuk mendapatkan mendukung asuhan pasien
asuhan pasien, informasi ilmiah terkini
O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
pendidikan, serta dan informasi lain secara
riset dan tepat waktu untuk W   PPA
manajemen melalui mendukung asuhan  Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
penyediaan pasien.
informasi yang tepat 2. RS menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
waktu dari sumber untuk mendapatkan mendukung pendidikan klinis
data terkini. Informasi ilmiah terkini
O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
dan informasi lain secara
tepat waktu untuk W   PPA
mendukung pendidikan  Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
klinis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
8 MIRM 7 3. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
menyediakan fasilitas mendukung penelitian klinis
untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan √
dan informasi lain secara
tepat waktu untuk  Peneliti klinis
W
mendukung penelitian.  Kepala/Staf SIM-RS

4. Rumah
menyediakan
sakit D
fasilitas
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang
mendukung manajemen
√
internet untuk
mendapatkan informasi
O
Lihat fasilitas internet/perpustakaan √
ilmiah terkini dan
informasi lain secara   Karumkit
W
tepat waktu untuk  Kepala bidang/divisi
mendukung manajemen  Kepala unit pelayanan
  PPA
 Kepala/ Staf SIM-RS
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
9 MIRM 8 1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam
Rumah sakit mengelola rekam medis medis, meliputi :
menyelenggarakan yang memiliki regulasi 1) Pedoman pengorganisasian
pengelolaan rekam dan program untuk 2) Pedoman pelayanan rekam medis
medis terkait mengelola rekam medis meliputi
asuhan pasien sesuai dengan peraturan  Nakes yang punya akses ke berkas
sesuai dengan perundangan-undangan rekam medis (MIRM 9), termasuk
peraturan upaya mencegah akses bagi yang
perundang- tidak berhak (MIRM 11)
undangan  Standar kode diagnosis, kode
tindakan, defenisi, symbol dan
singkatan (MIRM 12),
 Setiap pasien memiliki
memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
 Manajemen data yang meliputi
meliputi butir
a) sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi
rekam medis
pengelola D
dipimpin
Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
√
tenaga rekam medis
yang memiliki
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
9 MIRM 8 kompetensi dan
kewenangan mengelola
W Kepala unit rekam medis
rekam medis sesuai
dengan peraturan
perundangan-undangan
3. Tersedia tempat D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana
penyimpanan rekam ruang penyimpanan rekam medis
medis yang menjamin
keamanan dan
O Lihat ruang penyimpanan rekam medis
√
kerahasiaan rekam
W Staf rekam medis
medis
10 MIRM 9 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga
Setiap pasien menetapkan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam
memiliki rekam kesehatan yang medis, termasuk penetapan evaluasi dan
medis yang mempunyai hak akses pembaharuan rekam medis
formatnya selalu pada berkas rekam
diperbaharui medis.
(terkini).
2. Berkas
tersedia
rekam
bagi
medis D
semua
Bukti form rekam medis rawat jalan dan rawat
inap
√
profesional pemberi
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
10 MIRM 9 asuhan (PPA) sesuai O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
dengan regulasi rumah rawat inap
sakit. (lihat juga AP 1)
3. Terdapat
form
bukti
rekam
bahwa D
medis
Bukti pelaksanaan evaluasi form
medis, dan rekam medis yang diperbaharui
rekam
√
dievaluasi dan (terkini)
diperbaharui (terkini) Lihat form rekam medis yang sudah
sesuai dengan diperbaharui (terkini)
kebutuhan dan secara W  PPA/Staf klinis
periodik.  staf rekam medis

4. Rekam
terisi
medis
dengan
pasien D
lengkap
Bukti tentang rekam medis pasien terisi
dengan lengkap dan dengan tulisan yang
√
dan dengan tulisan yang dapat di baca
dapat dibaca. O Lihat rekam medis pasien
11 MIRM 10

Rumah sakit
1. Terdapat regulasi jangka R
waktu penyimpanan
Regulasi tentang penetapan jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis pasien.
√
mempunyai regulasi berkas rekam medis
tentang retensi pasien, serta data dan
rekam medis. informasi lainnya terkait
dengan pasien
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
11 MIRM 10 2. Dalam rentang waktu O Lihat tempat penyimpanan berkas rekam
penyimpanan berkas medis
rekam medis, rumah
sakit menjamin W Kepala unit/ Staf rekam medis
keamanan dan
kerahasiaan rekam
medis.
3. Dokumen, serta data dan D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan
informasi dalam bentuk 2) Berkas rekam medis
berkas dimusnahkan 3) Bukti berita acara pemusnahan
setelah melampaui
periode waktu w  Kepala unit/ Staf rekam medis
penyimpanan sesuai  Tim pemusnahan
dengan peraturan
perundang-undangan.
12 MIRM 11 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan akses
Berkas rekam medis ditetapkan untuk penggunaan rekam medis bentuk kertas
dilindungi dari mencegah akses dan atau elektronik tanpa izin
kehilangan, penggunaan rekam
kerusakan, medis bentuk kertas dan
gangguan, serta atau elektronik tanpa izin.
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
12 akses dan 2. Rekam medis dalam O 1) Lihat tempat
tempat penyimpanan
penyimpanan berkas rekam
penggunaan yang bentuk kertas dan atau medis
tidak berhak elektronik dilindungi dari 2) Lihat sistem IT, software dan hardware
kehilangan dan rekam medis √
kerusakan (lihat juga w  Staf klinis
 ARK 4.1)  Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis
bentuk kertas dan atau dari gangguan dan akses serta penggunaan
elektronik dilindungi dari yang tidak sah
gangguan dan akses S Peragaan pelaksanaan perlindungan
serta penggunaan yang
tidak sah. W Kepala unit/ Staf rekam medis
4. Ruang dan tempat O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam
penyimpanan berkas medis
rekam medis menjamin
perlindungan terhadap
akses dari yang tidak W
berhak.
Kepala unit/ Staf rekam medis
√
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
13 MIRM 12 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan standar kode
Rumah sakit standardisasi kode diagnosis, kode tindakan, defenisi, symbol
menetapkan standar diagnosis, kode dan singkatan, serta monitor pelaksanannya
kode diagnosis, prosedur/tindakan,
kode definisi, simbol yang
prosedur/tindakan, digunakan dan yang
simbol, singkatan, tidak boleh digunakan,
dan artinya. singkatan yang
digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
serta dimonitor
pelaksanaannya

2. Ketentuan
dilaksanakan
tersebut D
dan
Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi
√
dievaluasi. W 


Kepala unit rekam medis
Staf rekam medis
√
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
14 MIRM 13 1. Terdapat regulasi bahwa R Regulasi tentang penetapan setiap pasien
Rumah sakit setiap pasien memiliki memiliki rekam medis dengan satu nomor
menyediakan rekam rekam medis dengan rekam medis sesuai dengan sistem
medis untuk setiap satu nomor rekam medis penomoran unit.
pasien sesuai dengan sistem
penomoran unit,
pengaturan urutan
berkas rekam medis,
baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat
darurat, dan
pemeriksaan penunjang.
2. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis berisi hasil
digunakan untuk asesmen, renacana asuhan dan
mencatat hasil asesmen, perkembagan kondisi pasien
rencana asuhan, dan O Lihat rekam medis pasien
perkembangan kondisi √
pasien.
3. Ada bukti rekam medis D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu
pasien menggunakan unit penomoran
satu unit penomoran O Lihat rekam medis pasien √
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
14 MIRM 13 rekam medis untuk W  Kepala unit/ Staf rekam medis
setiap pasien   Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan,
tersedia untuk rawat rawat inap, IGD, Penunjang
 jalan, rawap inap, gawat O
darurat, dan
Lihat ketersediaan rekam medis
√
pemeriksaan penunjang.
5. Berkas rekam medis
pasien tersusun sesuai
D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai
regulasi
√
regulasi. (lihat juga AP) O Lihat susunan berkas rekam medis √
15 MIRM 13.1 1. Ada regulasi tentang isi R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari
Rekam medis spesifik dari berkas berkas rekam medis pasien dalam pedoman
pasien memuat rekam medis pasien rekam medis rumah sakit
informasi yang yang ditentukan oleh
memadai untuk rumah sakit untuk
mengidentifikasi kesinambungan asuhan
pasien, mendukung oleh PPA

√
diagnosis, justifikasi 2. RM berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi indentifikasi
pengobatan, memadai untuk pasien
dokumen mengidentifikasi pasien. O Lihat berkas rekam medis pasien √
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
15 pemeriksaan dan 3. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi
hasil pengobatan, informasi yang yang mendukung diagnosis
serta meningkatkan memadai untuk
kesinambungan mendukung diagnosis. O Lihat berkas rekam medis pasien √
asuhan di antara
profesional pemberi
4. Rekam
informasi
medis berisi D
yang
Bukti dalam rekam medis berisi informasi
yang memadai untuk memberi informasi
√
asuhan (PPA)
memadai untuk  justifikasi asuhan dan pengobatan
termasuk manajer
memberi justifikasi
pelayanan pasien
(MPP).
asuhan
pengobatan
dan O Lihat berkas rekam medis pasien
√
5. Rekam
informasi
medis berisi D
yang
Bukti dalam rekam medis berisi pemberian
dan hasil pengobatan
√
memadai untuk
mendokumentasikan O Lihat berkas rekam medis pasien √
pemberian dan hasil
pengobatan.
6. Aktivitas
pelayanan
manajer D
pasien
Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam
medis
√
(MPP) dicatat dalam
rekam medis O Lihat berkas rekam medis pasien √
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
16 MIRM 13.1.1 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan rekam medis
RM pasien gawat pasien gawat darurat
Rekam medis setiap
darurat yang memuat
pasien gawat
waktu kedatangan dan
darurat memuat jam
keluar pasien,
kedatangan,
ringkasan kondisi
ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari
pasien keluar dari
gawat darurat, dan
gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut
instruksi tindak
asuhan.
lanjut asuhan.
2. RM pasien
darurat memuat waktu
gawat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
memuat asesmen, renacana asuhan dan
√
kedatangan dan keluar perkembangan kondisi pasien
dari unit pelayanan √
gawat darurat O Lihat rekam medis pasien
3. RM pasien gawat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
darurat memuat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar
ringkasan kondisi dari unit pelayanan gawat darurat.
pasien saat keluar dari O Lihat rekam medis pasien.
unit pelayanan gawat W  PPA/Staf klinis IGD √
darurat.  Staf rekam medis
NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR ADA BELUM KET
ADA
16 MIRM 13.1.1 4. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis gawat darurat
gawat darurat memuat memuat instruksi tindak lanjut asuhan
instruksi tindak lanjut
asuhan. O Lihat rekam medis pasien
17 MIRM 13.2 1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang penetapan individu
individu yang
Regulasi rumah menetapkan individu berwenang mengisi rekam medis dan
sakit yang berwenang mengisi memahami cara melakukan koreksi
mengidentifikasi rekam medis dan
mereka yang berhak memahami cara
untuk mengisi melakukan koreksi
rekam medis pasien 2. Ada bukti yang mengisi D
serta menentukan RM hanya individu yang
Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh
individu yang mendapat otoritas
√
isi rekam medis dan mendapat otoritas untuk
format rekam medis. mengisi rekam medis O Lihat rekam medis pasien √
3. Ada bukti individu
individu yang
yang D Bukti dalam rekam medis tentang
berwenang mengisi pelaksanaan koreksi
rekam
memahami
medis dan O
cara W
Lihat rekam medis pasien
 PPA/Staf klinis
√
melakukan koreksi.  Staf rekam medis