Anda di halaman 1dari 1

Dimanapun, …… September 2022

Nomor : ………………………….
Lampiran : -

Kepada Yth.
Pimpinan PT/Klinik …………………………….
di Batam

Perihal: Permohonan Kerjasama Pelayanan Kesehatan

Dengan hormat,

Menindaklanjuti pertemuan kita beberapa waktu yang lalu, maka dengan ini Perusahaan kami,
PT…………………….. (“Perusahaan”) berkehendak untuk menjalin kerjasama pelayanan
kesehatan, yaitu layanan klinik ………… yang tersebar di seluruh kota…………… bagi karyawan
kami yang baru bergabung di Perusahaan namun kepesertaan BPJS Kesehatan-nya belum aktif
(“Layanan Kesehatan Karyawan Baru”).

Layanan Kesehatan Karyawan Baru tersebut mencakup hal-hal sebagai berikut:

1. Pelayanan klinik di poli umum dan poli gigi sampai kepesertaan BPJS Kesehatan
karyawan kami telah aktif;
2. Biaya konsultasi dan obat disesuaikan dengan standar/tarif BPJS Kesehatan dan
kebijakan PT/Klinik …………………. untuk membantu pengobatan karyawan tersebut;
3. Apabila karyawan mengalami sakit yang memerlukan rujukan ke Rumah Sakit atau
dokter spesialis atau rawat inap, dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku di BPJS
Kesehatan, namun segala biaya yang timbul, ditagihkan ke Perusahaan;
4. Mekanisme Layanan Kesehatan Karyawan Baru akan didiskusikan secara terpisah atau
dimasukkan ke dalam klausul Perjanjian Kerjasama yang nantinya akan disepakati
bersama antara Perusahaan dengan PT/Klinik ………………….

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama
ini, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT…………………………………

Namaku
Direktur