TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ESCOLIOSIS

Autor Dr. Ral Candebat Rubio Dr. Ral Candebat Candebat Dr. Hctor Echevarria Requeijo Dra. Madelin Sosa Carrasco Dr. Orestes Mauri Prez Dr. Alexis Louit Hechavarra Ortopedia y Traumatologa

Servicio INTRODUCCIN

La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral en los 3 planos del espacio. Su evolucin, una vez alcanzado cierto grado de deformidad, conlleva severos trastornos y daos orgnicos, fsicos, funcionales y psicolgicos, imposibles de revertir posteriormente, en grado satisfactorio. Debemos diferenciar la escoliosis primaria de la actitud escolitica, que se caracteriza por ser un trastorno funcional que no tiene causa vertebral, no es progresiva ni estructural y que se corrige al eliminar la causa que la provoca. El tratamiento quirrgico de la escoliosis contina siendo actualmente uno de los procederes ms complejos en la ciruga ortopdica. La decisin del rea de fusin y la tcnica de instrumentacin a emplear son causas de grandes controversias y sus complicaciones jams deben ser tomadas de modo casual. Son mltiples el nmero de dispositivos para lograr la artrodesis, operacin bsica en la escoliosis. Nuestro servicio de Ortopedia hace 20 aos viene trabajando en esta direccin y en los ltimos 11 aos desarrolla tcnicas propias. El volumen de pacientes estimados oscila entre 40 y 60 pacientes al ao. Para evitar las complicaciones, que muchas veces son irreversibles, se hace necesaria la ejecucin de un protocolo de actuacin que permita la seleccin adecuada, un mejor tratamiento con corta estada y satisfaccin por los pacientes. OBJETIVOS Clasificar las escoliosis de acuerdo a las clasificaciones de Lenke y King Controlar la marcha de los resultados del tratamiento quirrgico Disminuir el ndice de complicaciones segn lo establecidos en la literatura cientfica Lograr seguimiento sistemtico de los pacientes insertados en el protocolo

DESARROLLO Criterios diagnsticos

Deteccin precoz (asimetra del tronco, test de Adams). Estudio y diagnostico etiolgico de la deformidad.

Pronstico evolutivo Debe tener en cuenta: Naturaleza de la deformidad. Edad de aparicin. Madurez. Localizacin de la deformidad. Reductibilidad Situacin tridimensional del raquis Evolucin anterior Antecedentes familiares Diagnstico clnico Interrogatorio. Examen fsico. Diagnstico radiolgico por el cirujano ortopdico: Rx PA en bipedestacin (14 x 16 pulgadas) en la se puede observar: Desviacin lateral del raquis que se contempla en el plano frontal medido por el mtodo de Cobb. Deformidad cuneiforme. Rotacin vertebral medida por el mtodo de Nash y Moe. Rx lateral en bipedestacin: valorar las deformidades sagitales (T5-T12) Test de Bending, para la valoracin de la flexibilidad de la curva. RMN para escoliosis de inicio temprano, de rpida evolucin, en pacientes con signos y sntomas neurolgicos, con sndromes asociados y en curvas torcicas o traco lumbares de pice izquierda. TC para determinar la presencia de malformaciones vertebrales, la rotacin vertebral y las malformaciones de la caja torcica Clasificacin de Lenke y King Se utilizaran las clasificaciones de Lenke y King las que comprende los siguientes aspectos:

Clasificacin de Lenke

Tiene en cuenta los diferentes tipos de curvas, la traslacin de la vrtebra lumbar apical y el ndice sagital:

Patrones de curvas

Tipo
1 2

Hallazgos
Curva torcica primaria (casi siempre de convexidad
derecha), de T 5 a T 12

Patrn de doble curva torcica, en la que T1 est inclinada

hacia la concavidad de la curva torcica superior y la primera costilla se observa elevada sobre la convexidad. ambas la lnea media, curva torcica de valor angular igual o mayor que la lumbar, curva lumbar ms flexible que la torcica.

Curva doble torcica y lumbar cuyo pice sobre pasa en

3 4 5 6

Patrn de triple curva, a nivel torcico Curva traco lumbar/lumbar Curva traco lumbar/lumbar con una curva torcica de
mayor valor angular

Traslacin de vrtebra lumbar apical (modificador lumbar vertebral)

Se realiza tomando como referencia la lnea media sacra que es una perpendicular a la recta tangente a ambas crestas ilacas, trazada por el centro del hueso sacro:

Modificador lumbar
A B C

Hallazgos
Cuando la lnea media sacra pasa por el pedculo de la
vrtebra pice de la curva lumbar.

La lnea media sacra no toca el pedculo de la vrtebra

pice de la curva lumbar pero todava hay contacto con el cuerpo vertebral. (traslacin completa de la vrtebra apical).

La lnea media sacra no contacta con el cuerpo vertebral

Alineamiento sagital
Es el valor angular de la curva torcica medido por el mtodo de Cobb de T 5 a T12, en la vista lateral (modificador torcico sagital):

Alineamiento sagital
Negativo Neutro

Valor angular
menos de 10 entre 10 y 40

Positivo

mayor de 40

Clasificacin de King Clasifica las curvas escoliticas en 5 tipos:

Tipo

Curva escolitica
Doble curva torcica y lumbar, con gibosidad torcica y
lumbar. Las dos curvas atraviesan la lnea media. La lumbar es la ms importante aunque puede tener menos angulacin. Las dos son estructuradas. Reduce un poco ms la torcica. Las dos curvas atraviesan la lnea media. La lumbar es ms flexible. curva lumbar compensadora no atraviesa la lnea media.

II

Curva torcica y lumbar, con discreta gibosidad lumbar.

III

Curva torcica. Produce poco o ningn desequilibrio. La Amplia curva traco lumbar. Produce gran desequilibrio. La
vrtebra L5 est horizontal sobre el sacro, no as la L4 que bascula apreciablemente. La escpula izquierda esta elevada. Hay gibosidad torcica, derecha e izquierda. La curva superior es izquierda y est estructurada. En posicin de reduccin no mejora.

IV

Doble curva torcica. Bascula la primera vrtebra torcica. V

Seleccin de pacientes Se incluirn en este protocolo a todo paciente con diagnstico de escoliosis que no haya sido sometido a intervencin quirrgica por esta razn, y que rena los criterios clnicos. Indicaciones del tratamiento quirrgico Curvas de ms de 45, o con menos de 35 si se acompaan de lordosis torcica o giba mayor de 2 cm. Escoliosis congnitas por defectos de formacin, segmentacin, o una de ellas, sean cual sean los grados de las curvas (a partir de los 2 aos de edad s se muestran progresivas). En la distrofia muscular de Duchesne o Becker la ciruga debe hacerse antes de alcanzar la curva de los 30; por encima de estos valores la capacidad vital caer por debajo de 40 % (limite de las posibilidades quirrgicas). En la parlisis cerebral con curvas de 50 o ms.

Preparacin pre operatoria Discontinuar 15 das antes de la ciruga la ingestin de ASA y AINEs

Traqueostoma: indicada en el paciente con escoliosis paraltica o con

capacidad vital menor de 30 % del valor normal

Autodonacin: predepsito cada semana, en pacientes que previamente

hayan consentido el proceder y renan los siguientes requisitos: Hematocrito 0,34 Vol./L Peso de 45.5 kg (100 lb.)

Consideraciones intra operatoria Anestesia: Lnea arterial para monitorear la presin sangunea Sonda vesical para monitorear las prdidas urinarias ECG Oxmetro de pulso Catter intravenoso Personal entrenado hemodilucin en tcnicas de hipotensin controlada y

Uso del test de Stagnara (obligatorio) Anestesia hipotensiva (la TA es mantenida a 65 mm Hg si no hay contra indicacin como en HIV, hepatitis, etc.) Hemodilucin normovolmica para disminuir la prdida de sangre. Reduccin de la hemoglobina a 95 g/L, manteniendo el volumen circulatorio con cristaloides. Posicin del paciente en la mesa operatoria: Evitar presin sobre el abdomen. Los hombros no deben ser abducidos ms de 90, cuidando el plexo braquial. Los puntos de apoyo deben ser protegidos. Si la fusin se extiende a la regin lumbar baja: elevar las rodillas y los muslos para que se extiendan las caderas y mantener la lordosis lumbar. Procedimiento quirrgico Consiste en la correccin y estabilizacin de la deformidad mediante osteosntesis, acompaada de una estabilizacin biolgica por medio de artrodesis vertebral. Se recomienda el control neurolgico pre operatorio durante la correccin de la deformidad.

Vas de abordaje
Abordaje posterior: aplicarlo en pacientes con escoliosis de 60 a 70 y en enfermos con xifo escoliosis congnitas de menos de 50 Abordaje anterior o antero lateral: se utiliza en pacientes con escoliosis lumbares de ms de 60 a 70 y en escoliosis lumbares de ms de 45 muy rgidas. Abordaje combinado anterior y posterior: Escoliosis torcicas o traco lumbares mayores de 80 y estructurales. Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente para evitar el efecto cigeal " antes de los 14 aos de edad (en curvas de ms de 80 se vigilara la consolidacin del capitellum). Escoliosis congnitas de ms de 50 de componente xiftico. Escoliosis lumbares estructuradas de ms de 60, que precisen instrumentacin y artrodesis, incluyendo el sacro, situacin ms frecuente en las escoliosis neuromusculares. Tcnica quirrgica

Segn tipo de escoliosis

Escoliosis congnita Artrodesis simple, por va posterior Hemivertebrectoma por va combinada, con artrodesis Con o sin osteosntesis, segn caractersticas Escoliosis idiopticas Instrumentacin segmentaria de las vrtebras claves (neutras superior e inferior, vrtebras intermedias superior e inferior, vrtebra apical), con osteosntesis de barras, ganchos o tornillos Escoliosis neuromuscular Valoracin conjunta del aparato locomotor, teniendo como objetivo una base plvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis, incluso mediante artrodesis. Instrumentacin segmentaria de todas las vrtebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sub laminares o trans espinosos. En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior para equilibrar la pelvis

Indicaciones no exactas y basadas en la discusin pre operatoria

Costoplastia Curva torcica mayor de 60 Curva con menos de 20 % de flexibilidad en test de Bending

Correccin de menos de 50 % del ngulo de Cobb Angulo costal de ms de 15

Contraindicacin
Columnas severamente rotadas Pobre funcin respiratoria No ms de 6 costillas Nunca ms de 8 cm de longitud Costotransversectoma Se realiza en curvas atpicas severamente rgidas en el lado cncavo, no ms de 6 costillas, 1 cm lateral al proceso transverso Sistemas de osteosntesis Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la correccin de las deformidades y la artrodesis, en un momento en que cada ao se estn desarrollando nuevos diseos y materiales, lo consideramos poco til. En nuestro servicio utilizaremos: Por va posterior Sistemas de barra, ganchos, tornillos, o uno de estos ltimos. Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres Por va anterior Sistemas de placas tornillos y barras.

Criterios y niveles de fusin

En el plano sagital Todas las curvas patolgicas deben ser incluidas, excepto para las instrumentaciones en la mitad de la curva sagital patolgica; por ejemplo, en la cifosis posicional traco lumbar. En el plano transverso La instrumentacin debe extenderse a la vrtebra neutra rotacional si es posible (teniendo en cuenta el test de Bending). Otros La instrumentacin debe pasar a un nivel por encima del espacio discal neutral (segn test de Bending). El nivel distal debe caer dentro de la zona estable de Harrigton. La vrtebra inferior realmente debe ser cortada por la lnea media sacra. Realizar una fusin corta que pueda proporcionar un balance de la columna preservando el movimiento lumbar y evitando la instrumentacin cervical y crvico torcica.

Evitar la fusin de las curvas flexibles o compensatorias. Conceptos Vrtebra estable: nivel vertebral lumbar ms craneal cuyos pedculos son biseccionados por la lnea media sacra. Vrtebra neutra: es la ms inclinada a la concavidad y la menos rotada. Curva doble: los pex de ambas curvas sobre pasan la lnea media. Curva compensatoria: el pex no sobrepasa la lnea media y puede encontrarse por encima o debajo de las estructurales. Cuidados pre operatorios Los pacientes con escoliosis que no requieren traccin vertebral previa: hospitalizacin 5 a 7 das antes de la ciruga, para complementarios. Los enfermos con escoliosis que requieren doble intervencin: hospitalizacin alrededor de 30 das previos a la intervencin quirrgica. Se llevar a cabo hospitalizacin en la UCI o en Reanimacin post quirrgica a criterio del Especialista de Anestesia y Reanimacin actuante. Retirar los drenajes a las 48 horas. La sutura se retira a los 10 das. Colocar cors de yeso por 6 meses entre el 7 y el 10 da de pos operatorio.

Cuidados pos operatorios

Seguimiento Se realizar en cada consulta pos operatoria y se recogern variables y datos importantes, como: Dolor. Infeccin superficial, profunda, o una de ellas Prdida de la correccin en grados Pseudo artrosis Balance espinal Funcin Satisfaccin del paciente y auto imagen

Las consultas de seguimiento se harn con una frecuencia de:

Consultas de seguimiento Tiempo 1 A2 semanas 2 A6 semanas 3 A 12 semanas 4 A6 meses 5 A 12 meses Otras Anual por 5 aos

EVALUACIN Y CONTROL Indicadores de Estructura

Recursos humanos Recursos materiales Ortopedicos y personal auxiliar entrenados en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Garantizar el nmero progremado de 2 operaciones/semana % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan %
95 95 95 95 95 100 100

Bueno %
95 95 95 95 95 100 100

Regular%
------

Malo%
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes con clasificacin correcta segn supervisin de expertos en el tema % pacientes con clasificacin correcta de la Escoliosis segn criterios del PA % pacientes con estada pre operatoria menor de 7 das % pacientes con estada post operatoria menor de 14 das

Plan %
>15 100 <7 < 14

Bueno %
>15 100 <7 < 14

Regular%
10-15 7-10 14-20

Malo%
< 10 <100 >10 >20

Indicadores de resultados
% pacientes operados de escoliosis con complicaciones trans operatorias % pacientes operados escoliosis con % correc cin de la escoliosis segn planificado % pacientes operados de escoliosis con complicaciones post operatorias tardas % pacientes operados de escoliosos que refie ren por encuesta* satisfaccin por resultados obtenidos

Plan %
< 20 > 80 <8 Satisfecho

Bueno %
< 20 > 80 <8 Satisfecho

Regular%
94-90 70-80 8-15 Poco satisfecho

Malo%
< 90 < 70 >15 No satis fecho

Informacin a los pacientes y familiares Previo al tratamiento quirrgico es necesario elaborar el consentimiento informado sobre los riesgos derivados del proceder quirrgico: Riesgo anestsico. Riesgos generales tromboflebitis, embolismo, cicatrices, etc.). de la ciruga (infecciones,

Riesgos especficos de la tcnica quirrgica (lesiones neurolgicas, degeneracin discal y articulares, pseudo artrosis, roturas del implante, desmontajes, etc.).

(*) ENCUESTA

Evaluacin del grado de satisfaccin del paciente

El paciente recibe el cuestionario (SRS-22 versin espaola) con las variables siguientes:

Seccin pre operatoria Dolor: se medir de acuerdo a la a la escala de Denis modificada:

Sin dolor Dolor leve que usted siente pero no le molesta Dolor moderado que requiere medicacin ocasional Dolor moderado que requiere de analgsicos constante Dolor ms intenso, comienza a sentirse antisocial Dolor muy intenso Auto apariencia fsica y satisfaccin: se le realizaran varias preguntas: Desea permanecer el resto de su vida con la columna como la tienen ahora? Muy de acuerdo De acuerdo No le importa En desacuerdo Muy en desacuerdo Se siente atractivo/a con el estado actual de su espalda? Si, mucho Si, bastante Ni atractivo/a ni poco atractivo/a No, no demasiado En lo absoluto En una escala de 1 a 9 siendo el 1 el ms bajo y el 9 el ms alto, selecciona como se siente usted respecto a su imagen personal.

10

Funcin: Para ello se realizarn las siguientes preguntas:

Cual es su nivel de actividad actual? Permanentemente en cama? Ninguna actividad prcticamente Tareas ligeras/deportes ligeros Tareas moderadas/deportes moderados Actividad completa? Sus actividades diarias comparadas con tus compaeros de trabajo o estudio son: Mayores Las mismas Menores

Seccin pos operatoria El tratamiento para la columna respecto a sus actividades cotidianas, laborales,

deportivas y recreativas: Cambi Se increment No cambi Disminuy El tratamiento quirrgico respecto a su auto imagen? Cambi Se increment No cambi Disminuy El tratamiento quirrgico modific el dolor? Increment No cambi Disminuy Est satisfecho con los resultados del tratamiento? Completamente satisfecho Bastante satisfecho Indiferente Bastante insatisfecho Completamente insatisfecho Aceptara el mismo tratamiento otra vez si estuviera en la misma situacin? Si, sin duda Probablemente si No estoy seguro/a Probablemente no No, sin duda

Bibliografa 1. Chang K W. Cantilever Bending Technique for treatment of large and Rigid Scoliosis. Spine 2003; vol 28 (21):2452-58. 2. Dickson J H, Mirkovic S, Noble PC, and Nalty T, Erwin WD.: Result of operative treatment of idiopathic Scoliosis in Adults. J Bone and Join Surg 1995; 77-A: 513-23. 3. Escalas ms usadas en neurociruga. Versin http://www.neurociruga.com/escalas/SRS-22.htm. en espaol

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