Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Kelas :
Alamat :
Nama Orang Tua :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mengikuti
kegiatan PTA “PENERIMAAN TAMU AMBALAN” Man 2 Gresik dan
sanggup mematuhi serta mengikuti kegiatan ini dengan tertib.
(__________________) (__________________)