STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan:

Kondisi/ Kasus:

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS

B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)

C. RUJUKAN DARI DOKTER

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1.KELUHAN UTAMA

2.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan, dll)

3.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4.RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

5.RIWAYAT PENGOBATAN

6.ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher

b. Kardiovaskular

c. Respirasi

d. Gastrointestinal

e. Urogenital

f. Musculoskeletal

g. Nervorum
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

C. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah :
Denyut nadi :
Pernapasan :
Temperatur :
Tinggi badan :
Berat badan :

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)

d) PERKUSI

e) AUSKULTASI

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif :

Gerak Pasif :

Isometrik :
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, & LINGKUNGAN

AKTIVITAS

2.PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification of Functonal and disability)

Impairment

Functional Limitation

Disability

F. PROGNOSIS
Qua at Vitam :
Qua at Sanam :
Qua at Fungsionam :
Qua at cosmeticam :

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1.Tujuan treatment
a) Jangka Pendek

b) Jangka Panjang

2.Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

I.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

J. HASIL EVALUASI TERAKHIR

 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

K. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

L. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

M. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................
Pembimbing

(______________________)