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v.ISSNn. 1, 2007 11 1413-3555 Estudos de reviso sistemtica Rev. bras. fisioter., So Carlos, v. 11, n. 1, p. 83-89, jan./fev.

2007 Revista Brasileira de Fisioterapia

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ESTUDOS DE REVISO SISTEMTICA: UM GUIA PARA SNTESE CRITERIOSA DA EVIDNCIA CIENTFICA

SAMPAIO RF E MANCINI MC
Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Correspondncia para: Rosana F. Sampaio, Rua Juvenal dos Santos, 222, apto. 602, Luxemburgo, CEP 30380-530, Belo Horizonte, MG - Brasil Recebido: 20/09/2006 - Revisado: 20/12/2006 - Aceito: 27/12/2006

RESUMO
Introduo: Agregar evidncias de pesquisa para guiar a prtica clnica uma das principais razes para se desenvolverem estudos que sintetizam a literatura, mas no a nica. As revises sistemticas so desenhadas para ser metdicas, explcitas e passveis de reproduo. Esse tipo de estudo serve para nortear o desenvolvimento de projetos, indicando novos rumos para futuras investigaes e identificando quais mtodos de pesquisa foram utilizados em uma rea. Mtodos: Uma reviso sistemtica requer uma pergunta clara, a definio de uma estratgia de busca, o estabelecimento de critrios de incluso e excluso dos artigos e, acima de tudo, uma anlise criteriosa da qualidade da literatura selecionada. O processo de desenvolvimento desse tipo de estudo de reviso inclui caracterizar cada estudo selecionado, avaliar a qualidade deles, identificar conceitos importantes, comparar as anlises estatsticas apresentadas e concluir sobre o que a literatura informa em relao a determinada interveno, apontando ainda problemas/questes que necessitam de novos estudos. Um trabalho de reviso sistemtica segue a estrutura de um artigo original. Concluso: Boas revises sistemticas so recursos importantes ante o crescimento acelerado da informao cientfica. Esses estudos ajudam a sintetizar a evidncia disponvel na literatura sobre uma interveno, podendo auxiliar profissionais clnicos e pesquisadores no seu cotidiano de trabalho. Palavras-chave: reviso sistemtica, ECA, sntese da literatura.

ABSTRACT Systematic review studies: a guide for careful synthesis of the scientific evidence
Introduction: Aggregation of research evidence to guide clinical practice is one of the main reasons for conducting studies that provide a synthesis of the literature, but it is not the only reason. Systematic reviews are designed to be methodical, explicit and replicable. Such studies may help to guide project development, by indicating new directions for further investigations and identifying which research methods have been used within a given area. Methods: Systematic reviews require straightforward questions, search strategy definition, establishment of study inclusion and exclusion criteria and careful analysis of the selected literature. The development process for reviews of this type includes characterization of each selected study, evaluation of their quality, identification of important concepts, comparison of statistical analyses used and conclusions regarding what the literature tells us about a specific intervention. Such reviews also suggest problems/questions that need further investigation. Systematic review studies follow the structure of original articles. Conclusion: Good systematic reviews are important resources, in the light of the accelerated growth of scientific information. These studies help in producing syntheses of the evidence available in the literature on specific interventions, and may help clinicians and researchers in their work process. Key words: systematic review, RCT, synthesis of the literature.

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INTRODUO A demanda por qualidade mxima do cuidado em sade, combinada com a necessidade de uso racional de recursos tanto pblico quanto privado, tem contribudo para aumentar a presso sobre os profissionais da rea no sentido de assegurar a implementao de uma prtica baseada em evidncias cientficas. A expresso medicina baseada em evidncia surgiu na dcada de 1980 para descrever a aprendizagem baseada em problemas, usada pela MacMaster University Medicine School1. Prtica baseada em evidncia (PBE) e cuidado em sade baseado em evidncia compreendem os mesmos conceitos e princpios da medicina baseada em evidncia, sendo empregados por diferentes profissionais e em diversos contextos de sade1. PBE tem sido definida como o uso consciente, explcito e criterioso da melhor e mais atual evidncia de pesquisa na tomada de decises clnicas sobre o cuidado de pacientes2. A PBE tem-se sustentado em um trip que leva em conta a sntese da melhor evidncia externa ou de pesquisa, a experincia do profissional e os valores e preferncias do paciente, isto , centrada no paciente e na famlia. Pesquisas desenvolvidas de forma criteriosa fornecem certezas para auxiliar na tomada de deciso clnica, mas nunca substituem o raciocnio e a experincia do profissional para decidir qual interveno efetiva ou no para um paciente especfico3. O processo de PBE semelhante em todas as profisses da sade, mas existem especificidades relacionadas com os diferentes domnios da prtica e com os modelos tericos adotados por determinado grupo de profissionais, como nas profisses que compem a rea da reabilitao1. Questes clnicas so identificadas com base na necessidade de informao para a tomada de deciso, respeitando-se pacientes ou grupos de pacientes que esto em tratamento, assim como o contexto em que esse est sendo oferecido. A busca por resposta na literatura cientfica feita pela procura da melhor evidncia disponvel. Nem todos os estudos so bem desenvolvidos; dessa forma, se faz necessria uma avaliao cuidadosa da sua validade e da aplicabilidade clnica dos resultados. A PBE envolve a superao de alguns desafios, a saber: como se manter atualizado diante da crescente disponibilidade de informaes na rea da sade? Quais as melhores fontes de informao? Como avaliar criticamente a informao encontrada? Como integrar as evidncias selecionadas e a experincia clnica diante das necessidades apresentadas pelos pacientes? A anlise de evidncias de pesquisa exige dos profissionais novos conhecimentos e habilidades para capacit-los a ter autonomia na avaliao crtica das informaes cientficas que sero utilizadas para diminuir as incertezas das decises tomadas na clnica4. consenso que os ensaios clnicos aleatrios (ECA) so os estudos mais adequados para fornecer evidncias sobre os efeitos de uma interveno. No entanto, os resultados de

apenas um desses estudos no so suficientes para esclarecer sobre determinada questo de pesquisa ou pergunta clnica. As concluses so mais robustas quando diferentes estudos investigam os efeitos de uma interveno e fornecem dados que suportam as mesmas concluses. Nesse sentido, revises sistemticas e metanlise so os mtodos mais adequados e atuais para resumir e sintetizar evidncias sobre a eficcia e os efeitos de intervenes5. Mtodos sistemticos so usados para evitar vis e possibilitar uma anlise mais objetiva dos resultados, facilitando uma sntese conclusiva sobre determinada interveno. O presente artigo tem como objetivo definir e descrever as etapas envolvidas no desenvolvimento de uma reviso sistemtica da literatura. O que uma reviso sistemtica? Uma reviso sistemtica, assim como outros tipos de estudo de reviso, uma forma de pesquisa que utiliza como fonte de dados a literatura sobre determinado tema. Esse tipo de investigao disponibiliza um resumo das evidncias relacionadas a uma estratgia de interveno especfica, mediante a aplicao de mtodos explcitos e sistematizados de busca, apreciao crtica e sntese da informao selecionada. As revises sistemticas so particularmente teis para integrar as informaes de um conjunto de estudos realizados separadamente sobre determinada teraputica/ interveno, que podem apresentar resultados conflitantes e/ou coincidentes, bem como identificar temas que necessitam de evidncia, auxiliando na orientao para investigaes futuras 5. Ao viabilizarem, de forma clara e explcita, um resumo de todos os estudos sobre determinada interveno, as revises sistemticas nos permitem incorporar um espectro maior de resultados relevantes, ao invs de limitar as nossas concluses leitura de somente alguns artigos. Outras vantagens incluem a possibilidade de avaliao da consistncia e generalizao dos resultados entre populaes ou grupos clnicos, bem como especificidades e variaes de protocolos de tratamento6. importante destacar que esse um tipo de estudo retrospectivo e secundrio, isto , a reviso usualmente desenhada e conduzida aps a publicao de muitos estudos experimentais sobre um tema. Dessa forma, uma reviso sistemtica depende da qualidade da fonte primria. Existe inconsistncia na terminologia usada para se descrever revises sistemticas, considerando que algumas incluem uma sntese estatstica dos resultados dos estudos e outras no. Autores apontam que revises sistemticas com metanlise so diferentes de outras revises por seu componente metanaltico6. Metanlise a anlise da anlise, ou seja, um estudo de reviso da literatura em que os resultados de vrios estudos independentes so combinados e sintetizados por meio de procedimentos estatsticos, de modo a produzir uma nica estimativa ou ndice que caracterize o efeito de (uma) determinada interveno7. Em estudos de metanlise, ao se combinar amostras de vrios estudos, aumenta-se a

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amostra total, melhorando o poder estatstico da anlise, assim como a preciso da estimativa do efeito do tratamento6. Atualmente, ainda so poucas as revises sistemticas com metanlise disponveis na Fisioterapia e na Terapia Ocupacional bem como em outras reas da sade. Segundo Magee, as razes que dificultam a realizao desse tipo de estudo incluem a utilizao de diferentes protocolos de pesquisa (e.g., seleo, interveno, mensurao dos efeitos) e variaes na qualidade metodolgica (e.g., que pode ser classificada como forte, moderada ou fraca)8. O presente artigo ter como foco estudos de reviso sistemtica sem metanlise. A posio ocupada pela reviso sistemtica na hierarquia da evidncia ilustra a sua importncia para a clnica e a pesquisa. Nessa hierarquia, quando procuramos por evidncia sobre a eficcia de interveno ou tratamento, estudos de reviso sistemtica com metanlise ou sem ela, que incluem ECA e estudos experimentais, tendem geralmente a disponibilizar evidncia mais forte, ou seja, so estudos mais adequados para responder a perguntas sobre a eficcia de uma interveno9,10. Essa hierarquia norteia os critrios de classificao de nveis de evidncia para diferentes tipos de estudo (prognstico, diagnstico, teraputico, estudos de prevalncia e de anlise econmica)*. Antes de se iniciar uma reviso sistemtica, trs etapas precisam ser consideradas, quais sejam: definir o objetivo da reviso, identificar a literatura e selecionar os estudos possveis de serem includos. Essas etapas preliminares so importantes, uma vez que auxiliam os pesquisadores a adequar a pergunta norteadora da reviso com base na informao

disponvel sobre o tema de interesse11. Cabe destacar que uma reviso sistemtica segue a estrutura de um artigo original, incluindo sees de introduo, mtodos, resultados e discusso. DESCRIO E ELABORAO DE UMA REVISO SISTEMTICA A seguir ser feita uma descrio das etapas que constituem o processo de elaborao de um estudo de reviso sistemtica. Em cada passo, uma ilustrao do contedo especfico ser apresentada, tomando como exemplos informaes publicadas em uma reviso sistemtica sobre a eficcia de programas de treinamento de fora muscular para indivduos com paralisia cerebral12. A realizao de uma reviso sistemtica envolve o trabalho de pelo menos dois pesquisadores, que avaliaro, de forma independente, a qualidade metodolgica de cada artigo selecionado. importante que os pesquisadores elaborem um protocolo de pesquisa que inclua os seguintes itens: como os estudos sero encontrados, critrios de incluso e excluso dos artigos, definio dos desfechos de interesse, verificao da acurcia dos resultados, determinao da qualidade dos estudos e anlise da estatstica utilizada8. Passo 1: Definindo a pergunta Assim como qualquer outra investigao cientfica, uma boa reviso sistemtica requer uma pergunta ou questo bem formulada e clara. Ela deve conter a descrio da doena ou condio de interesse, a populao, o contexto, a interveno e o desfecho.
O objetivo desta reviso foi determinar se o fortalecimento muscular produz desfechos benficos para indivduos com paralisia cerebral (PC) 12.

Reviso Sistemtica de ECA com Metanlise ou sem ela Ensaio Clnico Aleatrio (ECA) Estudo Coorte Estudo Caso-Controle Estudos Quase-experimentais Estudos Descritivos Experimental de Caso nico, Srie de Casos Opinio de Experts, Relato de Caso

Figura 1. Hierarquia da evidncia: investigaes com localizao superior na hierarquia indicam maior fora da evidncia.
*

Passo 2: Buscando a evidncia Os pesquisadores devem se certificar de que todos os artigos importantes ou que possam ter algum impacto na concluso da reviso sejam includos. A busca da evidncia tem incio com a definio de termos ou palavras-chave, seguida das estratgias de busca, definio das bases de dados e de outras fontes de informao a serem pesquisadas. Para mais detalhes, consultar www.bireme.br e Oxman13. A busca em base de dados eletrnica e em outras fontes uma habilidade importante no processo de realizao de uma reviso sistemtica, considerando que sondagens eficientes maximizam a possibilidade de se encontrarem artigos relevantes em um tempo reduzido6,13. Uma procura eficaz envolve no s uma estratgia que inclua termos adequados, mas tambm a escolha de base de dados que insiram mais especificamente o tema (e.g., biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SciELO, entre outras). Orientaes de estratgias

Para definio dos nveis de evidncia, ver <http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#/levels>; Figura adaptada de Evans (2003); Akonbeng(2005b).

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Definir a pergunta cientfica, especificando populao e interveno de interesse

Identificar as bases de dados a serem consultadas; definir palavras-chave e estratgias de busca

Estabelecer critrios para a seleo dos artigos a partir da busca

Conduzir busca nas bases de dados escolhidas e com base na(s) estratgia(s) definida(s) (pelo menos dois examinadores independentes)

Comparar as buscas dos examinadores e definir a seleo inicial de artigos

Aplicar os critrios na seleo dos artigos e justificar possveis excluses

Analisar criticamente e avaliar todos os estudos includos na reviso

Preparar um resumo crtico, sintetizando as informaes disponibilizadas pelos artigos que foram includos na reviso

Apresentar uma concluso, informando a evidncia sobre os efeitos da interveno

Figura 2. Descrio geral sobre o processo de reviso sistemtica da literatura.

que aumentam a sensibilidade e especificidade das buscas foram descritas por Sackett et al.2.
Bases de dados eletrnicas (MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Sports Discus, DARE, PsychInfo, ERIC, AusportMed, AMI, Cochrane, PEDro) foram consultadas retrospectivamente at o ano de 1966, usando as seguintes palavras-chave: paralisia cerebral (cerebral palsy) combinada com exerccio (exercise), fora (strength) e treinamento fsico (physical training). A busca se limitou aos artigos escritos em ingls12.

Passo 3: Revisando e selecionando os estudos Durante a seleo dos estudos, a avaliao dos ttulos e dos resumos (abstracts) identificados na busca inicial deve ser feita por pelo menos dois pesquisadores, de forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critrios de incluso e excluso definidos no protocolo de pesquisa. Quando o ttulo e o resumo no so esclarecedores,

deve-se buscar o artigo na ntegra, para no correr o risco de deixar estudos importantes fora da reviso sistemtica. Os critrios de incluso e excluso so definidos com base na pergunta que norteia a reviso: tempo de busca apropriado (e.g. 5 anos), populao-alvo (e.g. adulto, criana, atleta), intervenes, mensurao dos desfechos de interesse, critrio metodolgico, idioma, tipo de estudo, entre outros. As discordncias que por ventura ocorram devem ser resolvidas por consenso14. No Anexo 2 encontram-se algumas regras que podem auxiliar na seleo inicial dos artigos.
[..]. artigos identificados pela estratgia de busca inicial foram avaliados independentemente por dois autores, conforme os seguintes critrios de incluso: (1) populao (adultos ou crianas), (2) interveno (treinamento de fora ou programa de exerccio de resistncia progressiva), (3) desfecho (medida de mudana na fora, atividade, ou participao)12.

Adaptado de Domholdt (2005), Law & Philp (2002) e Magee (1998).

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Passo 4: Analisando a qualidade metodolgica dos estudos A qualidade de uma reviso sistemtica depende da validade dos estudos includos nela. Nesta fase importante que os pesquisadores considerem todas as possveis fontes de erro (bias), que podem comprometer a relevncia do estudo em anlise. Um conhecimento aprofundado de mtodos de investigao e de anlise estatstica, bem como das medidas ou dos instrumentos de mensurao empregados, requisito indispensvel para que os pesquisadores possam desempenhar a sua tarefa. Existem diferentes escalas que auxiliam na avaliao dos estudos, tais como lista de Delphi, PEDro, OTSeeker, critrios de Maastricht, escala de Jadad, entre outras. Atualmente, a mais usada na rea da reabilitao a escala PEDro (PEDro scale, http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au). Essa escala foi desenvolvida pela Physiotherapy Evidence Database para ser empregada em estudos experimentais e tem uma pontuao total de at 10 pontos, incluindo critrios de avaliao de validade interna e apresentao da anlise estatstica empregada. Para cada critrio definido na escala, um ponto (1) atribudo presena de indicadores da qualidade da evidncia apresentada, e zero ponto (0) atribudo ausncia desses indicadores. A escala PEDro composta pelos seguintes critrios: 1) especificao dos critrios de incluso (item no pontuado); 2) alocao aleatria; 3) sigilo na alocao; 4) similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primrio em 85% dos sujeitos alocados; 9) anlise da inteno de tratar; 10) comparao entre grupos de pelo menos um desfecho primrio e 11) relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parmetros de pelo menos uma varivel primria15,16. Depois de a escala ter sido usada de forma independente pelos pesquisadores, cabe analisar a concordncia entre eles. Nessa anlise pode ser empregado, por exemplo, o ndice Kappa (K). Considerando que a escala PEDro apresenta nveis moderados de confiabilidade entre avaliadores (ICC= 0,68; IC 95% = 0,57-0,76), discordncias entre os pesquisadores podem ser resolvidas por discusso e consenso, quando possvel16.
Os estudos que cumpriram os critrios de incluso foram avaliados quanto qualidade metodolgica com a escala PEDro, baseada na lista Delphi, descrita por Verhagen et al. [...] estudos com baixa qualidade metodolgica (escore PEDro menor que 3) foram excludos. Foram excludos tambm artigos que apresentavam informaes repetidas ou disponveis em outros artigos12.

caracterizao do protocolo de interveno (tempo, intensidade, freqncia de sesses, etc.), variveis dependentes e principais resultados. O Anexo 1 ilustra um exemplo de apresentao de parte dos resultados de uma reviso sistemtica12. A seo de mtodos especialmente importante e necessita ser bem detalhada (e.g. estratgias de busca, como os estudos foram selecionados para incluso na reviso sistemtica, entre outros) e passvel de reproduo. Informaes sobre a confiabilidade entre examinadores na avaliao da qualidade da evidncia precisam ser apresentadas assim como os critrios usados para resolver as discordncias entre eles. Segundo Law et al.7, muitos autores de revises sistemticas tendem a comunicar somente os resultados positivos de ensaios clnicos, ou seja, os resultados de intervenes que produziram efeito. importante apresentar tambm os resultados negativos dos estudos, j que os profissionais que esto na clnica necessitam dessa informao para mudar a sua prtica. Publicar nas revises sistemticas os aspectos positivos e negativos das intervenes/tratamento s aumentar o conhecimento a respeito da sua eficcia e da sua limitao. COMENTRIOS FINAIS Conhecer o processo de desenvolvimento de uma reviso sistemtica pode auxiliar o leitor a compreender esse tipo de estudo. No entanto, o leitor tem de se preparar ainda para avaliar a qualidade da reviso sistemtica17,18 e para selecionar o que interessa entre diferentes revises sobre o mesmo tema19. importante considerar como as concluses desse tipo de estudo podem ser aplicadas na prtica clnica, levando-se em conta o paciente e o contexto em que essa ser implementada. A publicao de estudos de reviso sistemtica, bem como de outros que sintetizam resultados de pesquisa, um passo para a prtica baseada em evidncia. Mas, para que isso ocorra de fato, torna-se necessria uma mudana de comportamento por parte dos profissionais da sade. Essa mudana implica no s consumir a literatura disponibilizada, mas tambm levar essa informao para a prtica clnica cotidiana. O objetivo final desse processo melhorar a qualidade dos cuidados oferecidos pelos profissionais da sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Passo 5: Apresentando os resultados Os artigos includos na reviso sistemtica podem ser apresentados em um quadro que destaca suas caractersticas principais, como: autores, ano de publicao, desenho metodolgico, nmero de sujeitos (N), grupos de comparao,

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4.

Sampaio RF, Mancini MC, Fonseca ST. Prtica baseada em evidncia: buscando informao para fundamentar a prtica clnica do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional. Rev. Bras. Fisioter. 2002;6(3):113-8. Linde K, Willich SN. How objective are systematic reviews? Differences between reviews on complementary medicine. J R Soc Med. 2003;96:17-22. Akobeng AK. Understanding systematic reviews and meta-analysis. Arch Dis Child. 2005;90:845-8. Law M, Philp I. Systematically reviewing the evidence. In: Law M. Evidence-based rehabilitation: a guide to practice. Thorofare (NJ): SLACK Inc; 2002. Magee DJ. Systematic reviews (meta-analysis) and functional outcome measures (apostila). Developmental Editor: B. Aindow, 1998. Akobeng AK. Understanding randomized controlled trials. Arch Dis Child. 2005;90:840-4.

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ANEXO 1

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Exemplo de apresentao de parte dos resultados de uma reviso sistemtica.


Tipo PC muscular D&h 11 inferiores por semana por seis semanas mxima cadncia... cinco repeties; trs vezes isotnica velocidade da marcha; Membros Peso-livre; quatro sries de 65% da fora Escore do GMFM; espstica precisavam de auxlio para marcha Deambulao: seis Gravidade Amostra Grupo Programa Resistncia Desfechos

Estudo

Escore

Idade

PEDro

Damiano & Abel

6-12 anos

ANEXO 2

Orientaes para selecionar artigos que podem fornecer resultados vlidos.

Terapia

A alocao dos participantes para o(s) tratamento(s) foi aleatria?

Estudos de reviso sistemtica

Todos os participantes que entraram no estudo foram adequadamente avaliados?

Diagnstico

Houve uma comparao mascarada e independente, com um padro de referncia?

A amostra incluiu um grupo adequado de participantes para os quais o teste diagnstico poder ser aplicado na prtica clnica?

Dano

Houve grupo(s) de comparao semelhante (s) em relao a outros fatores determinantes do desfecho, alm do desfecho de interesse?

Os desfechos e exposies foram mensurados da mesma forma nos grupos que foram comparados?

Prognstico

A amostra foi representativa e com caractersticas bem definidas em momento semelhante no processo da doena ou condio de sade?

O perodo de acompanhamento foi suficiente e completado adequadamente?

Adaptado de Magee (1998).

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