Sekretariat : Jl.Pesantren No.01 Desa Sidoharjo Kec.Jati Agung Lampung Selatan Telp.

081379221119 KP:35365

No.
DAFTAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (Lengkap dengan gelar ) :

NUPTK/NPK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin : LK PR

Agama :

Pendidikan Terakhir :

SATMINKAL :

Tugas Tambahan :

Mata Pelajaran Yang Di Ampu :

Beban Jam Mengajar :

Lama Pengabdian :

Dengan ini saya mohon di daftarkan untuk menjadi anggota organisasi Persatuan Guru Honorer

Murni (PGHM) Provinsi Lampung.

Bersama ini saya serahkan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah Terakhir
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy SK Awal dan SK Akhir pengangkatan sebagai pendidik
5. Semua persyaratan dimasukan kedalam map warna kuning

........................................,.....................2020
Tanda Tangan Pendaftar

Foto 3 x 4

.................................................................
(Nama Terang)