HISTORIA CLINICA No.

2 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DATOS GENERALES__________________________________________ Nombre: Mara Gonzales Edad: 18 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera ORP: San Carlos Sija, Quetgo. Ocupacin: Oficios Domsticos Grupo tnico: Indgena Escolaridad: Alfabeto Fecha: 15-02-11 MOTIVO DE CONSULTA______________________________________ Referida por facultativo por preeclampsia. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:__________________ Paciente refiere que hace dos meses inicia con cefalea de aparecimiento gradual, en regin occipital la cual aumenta en intensidad, es de carcter pulstil, la cual se presentaba predominantemente por las maanas al levantarse por lo que decide consultar a facultativo quien le receta inyecciones de las cuales desconoce el nombre, refiere que el tratamiento dura 8 das con lo cual nota leve mejora, adems refiere que las molestias van en aumento y desconoce si est embarazada por lo que decide consultar a facultativo quien le indica que cursa con embarazo de tiempo indeterminado y que adems sufre de hipertensin por lo que es referida a este centro hospitalario. PERFIL SOCIAL:____________________________________________ Grupo familiar: Paciente refiere que su familia est integrada por 4 miembros, conformada por sus padres, una hermana menor. Condicin socioeconmica: Paciente refiere que es su padre quien generan ingresos econmicos para sostener a su familia. Condicin de la vivienda: Paciente refiere que la casa donde vive es propia, la cual es de block y lmina, refiere que cuentan tres habitaciones, una cocina y bao, refiere que cuenta con energa elctrica, agua entubada, telfono y sistema de drenaje. Condiciones de la colectividad: Paciente refiere que la carretera hacia su casa es de pavimento y que en su comunidad hay escuelas, iglesia y centro de salud. ANTECEDENTES:__________________________________________ Personales Patolgicos: Mdicos: Paciente no refiere. Quirrgicos: Paciente no refiere. Traumticos: Paciente no refiere. Manas y Vicios: Paciente no refiere.

Alergias: Paciente refiere que no es alrgica a penicilinas y al polvo, refiere que es alrgica a la carne de cerdo. Gineco- Obsttricos: Paciente refiere menarqua a los 13aos, refiere amenorrea desde hace 6 meses, refiere vida sexual activa sin mtodo de planificacin, no refiere flujo. Personales No Patolgicos: Embarazo y Parto: Paciente refiere ser producto de primera gesta y de PES, desconoce si su madre present complicaciones durante el embarazo. Alimentacin: Paciente refiere comer los tres tiempos de comida, consumiendo los grupos bsicos de alimentos. Crecimiento y Desarrollo: Paciente refiere aparicin de vello pbico y axilar a los 12 aos, refiere crecimiento de las mamas a la misma edad. Inmunizaciones: Paciente refiere que cuenta con esquema completo de vacunacin. Estudios Previos: Paciente no refiere. Rx: Paciente no refiere. Transfusiones, grupo y factor RH: Paciente refiere desconocer su tipo sanguneo. Ginecolgicos: G: 0 P: 0 AB: 0 HV: 0 C: 0 FUR: Hace 6 meses (no refiere fecha exacta). MENARQUA: 13 aos. CICLO MENSTRUAL: cada 30 das por 5 das INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 17 aos NMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1 VIH, VDRL, VHB: paciente no efiere REVISIN POR SISTEMAS:__________________________________ Sistema Respiratorio: Paciente no refiere disnea, tos, rinorea, epistaxis, refiere 2 catarros al ao, los cuales resuelven sin tratamiento. Sistema Cardiovascular: Paciente refiere palpitaciones especialmente durante la maana al levantarse. Sistema Nervioso Psiquitrico: Paciente no refiere. Sistema Gastrointestinal: Paciente refiere epigastralgia acompaada de dolor abdominal difuso, intermitente y distencin abdominal. Sistema Genitourinario: Paciente refiere oliguria y flujo de color amarillo en escasa cantidad. Sistema Osteo-muscular: Paciente refiere dolor en columna lumbar y miembros inferiores el cual se alivia con el reposo, no refiere edema. Piel y Faneras: Paciente no refiere.

Cabeza: Paciente refiere cefalea en regin occipital, de aparecimiento gradual, de mayor intensidad durante la maana, de carcter pulstil para lo cual se trat con inyecciones de las cuales desconoce el nombre. Sistema Linftico: Paciente no refiere. Sistema Hematolgico: Paciente no refiere. Sistema ORL: Paciente no refiere dificultad para escuchar, alteraciones del olfato ni disfagia. Sistema Ocular: Paciente no refiere visin borrosa. EXAMEN FISICO:_________________________________________ Peso: 62kg Talla: 1.58 mts. PA: 160/90mmHg FC: 74x FR: 20x ToC: 36.7 Apariencia General: Paciente COTEP, preocupada, quejumbrosa, poco colaboradora con adecuada higiene personal. Piel y Faneras: Tez morena, sin evidencia de melasma, cabello bien implantado, sin cambios de coloracin, presenta estras difusas en abdomen. Ganglios: No se palpan adenopatas retro auriculares, cervicales, mentonianas, axilares ni inguinales. Cabeza: Normocfalo, no se palpan masas, sin pediculosis capitis. Ojos: : Simtricos, no se observa ptosis palpebral, escleras blancas, mucosa rosadas, pupilas isocricas y fotorreactivas, adecuada implantacin, pupilas isocricas, fotorreactivas, fundoscopa sin evidencia de hemorragia ni papiledema. Odos: Simtricos, pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos externos de aspecto normal, sin cerumen, membrana timpnica color gris perla, se observa triangulo luminoso de Politzer en ambos lados. Nariz: Tabique nasal simtrico, no se observa aleteo nasal, ambas narinas con vibrisas sin evidencia de rinorea o epistaxis. Orofaringe: no se observa gingivorragia lengua simtrica, piezas dentales completas, caries dentales en 1ra molar inferior izquierda, 1ra y 2da premolares izquierdas, mucosa oral hmeda, amgdalas y faringe de aspecto normal. Cuello: No se observa pltora yugular, realiza movimientos de flexin, extensin, rotacin y lateralizacin sin dificultad, no se palpan adenopatas. Trax: Simtrico, expandible. Mamas: Bien implantadas, simtricas, no se palpan masas, sin evidencia de secreciones. Pulmones: percusin: sonoridad normal, adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares, no se auscultan estertores, sibilacias no roncus. Corazn: rtmico sin soplos en los cuatro focos.

Abdomen: Simtrico, globoso, se observan estras difusas, ocupado por tero gravdico, RGI presentes, FCF: no se ausculta foco cardaco ni se perciben movimientos fetales, doloroso a la palpacin, altura uterina de 24cm, contracciones uterinas irregulares. Genitales Internos y Externos: vello pbico en tringulo invertido, labios mayores y menores de aspecto normal, mucosa vaginal sin cambios de coloracin, no se evidencian laceraciones ni escoriaciones, al tacto vaginal: crvix blando, borramiento 100%, 7cm dilatacin, membranas ovulares rotas. Tacto Rectal: No se realiza examen. Extremidades: Simtricas, movilidad adecuada, sin presencia de edema en miembros inferiores. Neurolgico: Tono y fuerza muscular normales, sensibilidad profunda y superficial conservadas. PARES CRANELAES: I: Percibe olores adecuadamente. II: Normal III IV VI: No ptosis palpebral, adecuada agudeza visual. V: Adecuada sensibilidad y respuesta trmica, adecuados reflejos corneal y conjuntival.

VII: Sensibilidad conservada, capacidad para gesticular VIII: Agudeza auditiva normal. IX: Presencia de reflejo nauseoso X: Velo palatino simtrico. XI: No hay cada de hombros XII: Movilidad de lengua normal

Reflejos Patolgicos: No se observaron. Reflejos Osteotendinosos: dentro de lmites normales. Sensibilidad: Profunda y superficial conservadas. Equilibrio: conservado. LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS:________________________ 1- Cefalea 2- Palpitaciones 3- Epigastralgia 4- Contracciones uterinas dolorosas 5- Ausencia de foco fetal 6- Ruptura prematura de membranas 7- Trabajo de parto pretrmino SECUENCIA DE EVENTOS:________________________________ 1- Cefalea: Comnmente es conocida como dolor de cabeza, y hace referencia a dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, la que acompaa a la

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hipertensin es debida a la vasoconstriccin de los vasos y generalmente se focaliza en la regin occipital por lo que puede provoca alteraciones de la visin Palpitaciones: Son sinestesias de los latidos cardacos que se perciben como si el corazn estuviera latiendo con violencia o acelerando. El ritmo cardaco puede ser normal o anormal y las palpitaciones pueden sentirse en el pecho, la garganta o el cuello. Epigastralgia: Dolor localizado en la regin del cuadrante superior e indica afeccin de la capsula de Glisson cuando hay dao heptico. Contracciones uterinas dolorosas: Cada contraccin uterina de la mujer en trabajo de parto suele en un inicio ser irregular, de leve intensidad la cual aumenta tanto en frecuencia como en intensidad hasta establecerse el trabajo de parto propiamente dicho. Ausencia de foco fetal: la frecuencia cardaca fetal es el nmero de latidos cardacos del feto en un minuto, su presencia no solo ayuda a confirmar un embarazo, sino que tambin garantiza que el feto est vivo por lo que su ausencia por estetoscopio requiere de evaluacin por ultrasonido por ejemplo para verificar la presencia o ausencia del mismo. Ruptura prematura de membranas: Se define como la ruptura de las membranas ovulares despus de las 21 semanas de gestacin hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto, su diagnostico es clnico el cual est ayudado por el tacto vaginal en donde puede corroborarse, esta afeccin tiene repercusiones sobre el feto como sobre la madre. Trabajo de parto pre trmino: Se refiere al inicio del trabajo de parto antes de la 37 semanas de gestacin la cual compromete la vida de la madre y del feto, son varias las causas de trabajo pre trmino: preeclampsia, placenta previa, desprendimiento abrupto de la placenta o en este caso muerte del feto.

LISTADO PERMANENTE DE PROBLEMAS:_________________ 1- Problema Cardiovascular: 2- Problema Obstetrico:

DESARROLLO DE PROBELMAS:___________________________ PROBLEMAS No. 1 y 2: Problemas Cardiovascular y obsttrico: DS: paciente refiere cefalea intensa acompaada de palpitaciones y epigastralgia.

DO:

P/A: 160/90 mmHg

FC:74x Talla: 1.58 mts

FR:18x

TC : 38.8C

Peso: 62kg

Paciente consciente, orientada en tiempo espacio y persona, preocupada, quejumbrosa, poco colaboradora con adecuada higiene personal, normocfalo, pupilas isocricas fotorreactivas, fundoscopa sin evidencia de hemorragia ni papiledema, cuello mvil sin adenopatas, torax simtrico expandible, corazn rtmico sin soplos, abdomen simtrico, globoso, se observan estras difusas, ocupado por tero gravdico, RGI presentes, FCF: no se ausculta foco cardaco ni se perciben movimientos fetales, doloroso a la palpacin, altura uterina de 24cm, contracciones uterinas irregulares, genitales: vello pbico en tringulo invertido, labios mayores y menores de aspecto normal, mucosa vaginal sin cambios de coloracin, no se evidencian laceraciones ni escoriaciones, al tacto vaginal: crvix blando, borramiento 100%, 7cm dilatacin, membranas ovulares rotas, extremidades simtricas, movilidad adecuada, sin presencia de edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular normales, sensibilidad profunda y superficial conservadas.

PLAN DIAGNOSTICO: Dx. Diferencial: 1. Hipertensin arterial sistmica: a) Preeclampsia b) Metablica 2. Embarazo de 32 semanas por AU 3. bito fetal Nuevos Datos: 1. 2. 3. 4. Hematologa Creatinina, Bun, Glucosa, Bilirrubinas, Acido Urico, FAL, TGO, TGP, PCR. Uroanlisis USG obsttrico.

ANALISIS: Segn los datos subjetivos y del examen fsico apoyados por los resultados de laboratorio de concluye que la paciente cursa con preeclampsia, complicacin del embarazo que provoca sufrimiento fetal, se descarta que la hipertensin arterial sea de origen metablico puesto que los datos del examen fsicos y del laboratorio son concluyentes para preeclampsia, adems debido a la falta de diagnostico oportuno provoc la muerte del feto

por lo que la paciente se presenta con trabajo de parto pre trmino al centro hospitalario y con ausencia de foco fetal que confirma la muerte del mismo . PLAN TERAPEUTICO: Dieta: Libre Actividad: Reposo relativo Medicamentos: -Hidralazina: dosis inicial de 1025 mg quid 1ra semana, 2da semana 50 mg quid. mximas 300 mg/da -Oxitocina: 5UI en 500cc de sol. D/A al 5%, 5gts/min 10UI IM luego de la expulsin del feto. PLAN EDUCACIONAL: Se hace del conocimiento de la paciente y familiares de las condiciones en las que la misma acude al centro hospitalario, indicando que debido a la falta de informacin proporcionada por la paciente y cuidados prenatales su embarazo se complica con eclampsia la cual es la causa de la muerte del feto. COMENTARIO: Se evala a paciente femenino con historia clnica conocida quien al examen fsico se presenta quejumbrosa, con PA 160/90mmHg, con 7cm de dilatacin, borramiento de 100% y ruptura espontnea de membranas ovulares, debido a que la paciente no proporciona informacin de embarazo a facultativo este da tratamiento del cual desconocemos el nombre lo cual pudo contribuir al empeoramiento del feto por lo que se da plan educacional a la paciente, paciente debe continuar con tratamiento anti hipertensivo y se conducir trabajo de parto con Oxitocina, paciente se ingresa a labor y partos para continuar monitorizacin estricta. 5TO AO CARRERA DE MEDICINA ROTACION GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OLIVER ARMANDO TZUL AGUSTIN 200730634