SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN KEFARMASIAN
ANTARA
KLINIK dr. RINI SUSILOWATI DENGAN APOTEK BALONGSARI SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

I. dr. Rini Susilowati, M.Kes, MM, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Klinik dr. Rini Susilowati, M.Kes, MM yang berkedudukan di Balongsari RT 08 RW 03
Kec. Pringapus Kab.Semarang, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Ellyn Putri Amilia Tulak, S.Farm, Apt – Apoteker Penanggungjawab Apotek, dalam hal ini
bertindak dan atas nama Apotek Balongsari Sehat yang berkedudukan di Balongsari RT
08 RW 03 Kec. Pringapus Kab. Semarang yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Pihak Pertama dan Pihak kedua untuk selanjutnya bersama-sama disebut “Para Pihak”
menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut:
a. Bahwa pihak Pertama adalah Klinik dr. Rini Susilowati, yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien rawat jalan.
b. Bahwa Pihak Kedua adalah Apotek Balongsari Sehat yang telah mendapatkan Ijin
Apotek dari Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu tentang
IZIN APOTEK nomor 445.5 / Ops-04 / 2018 dengan apoteker yang bernama
Ellyn Putri Amilia Tulak, S.Farm, Apt
Bahwa pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua dan dengan ini Pihak Kedua setuju dengan
penunjukan dari Pihak Pertama untuk memberikan Pelayanan Kefarmasian untuk
pasien rawat jalan yang datang di Klinik dr. Rini Susilowati. yang memenuhi persyaratan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua setuju dan sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama pelayanan kefarmasian berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut.

PASAL 1
 DEFINISI
Semua istilah yang ada diperjanjian ini memiliki arti seperti dibawah ini :
Perjanjian adalah perjanjian pelayanan kefarmasian ini berserta lampiran-lampiran yang
dilekatkan dalam Perjanjian ini termasuk perubahan-perubahan dikemudian hari yang akan
ditandatangani bersama oleh Para Pihak.
1. Jangka Waktu perjanjian adalah tanggal permulaan kerjasama sampai dengan tanggal
pengakhiran perjanjian.
2. Klaim / tagihan bulanan adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan kefarmasian yang diberikan kepada pasien dari
Pihak Pertama.
3. Pasien adalah orang yang datang untuk berobat di klinik dr. Rini Susilowati.
4. Apotek adalah tempat pihak kedua menyelenggarakan pelayanan kefarmasian pada hari
dan jam buka apotek yang menyesuaikan jam buka klinik, yaitu :
Setiap Hari : Pagi jam 06.00 – 14.30
Sore jam 17.00 – 20.30
Hari Libur : Sore jam 17.00 – 20.30

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA PELAYANAN KEFARMASIAN
Pelayanan kefarmasian yang diberikan oleh Pihak Kedua yaitu berupa pelayanan kefarmasian
pasien rawat jalan yang berobat di klinik dr. Rini Susilowati.

PASAL 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1 Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan kefarmasian sebaik-baiknya kepada
pasien Pihak Pertama.
2. Pasien yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini adalah pasien yang datang untuk berobat/
dalam keadaan sakit yang membutuhkan pelayanan kefarmasian.
 3. Pihak Kedua tidak diperbolehkan mengganti resep obat dan/atau memberikan obat
berdasarkan permintaan dari Pasien (Pasien Pihak Pertama).
4. Pihak Kedua berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama
apabila terdapat perubahan baik mengenai jadwal buka apotek dan jika ada
kekosongan obat kepada Pihak Pertama.
5. Pihak kedua tidak boleh memberikan pelayanan kefarmasian kepada pasien Pihak
Pertama tanpa resep dari dokter di klinik dr. Rini Susilowati.

PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pihak Pertama berkewajiban membayarakan uang jasa pelayanan kefarmasian setiap bulan
yang akan ditagihkan pada pertengahan bulan yaitu setiap tanggal lima belas di tiap bulannya.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Jangka waktu perjanjian terhitung sejak tanggal 02 Januari 2022 dan berakhir pada
tanggal 31 Desember 2022 dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu dan dengan
syarat-syarat yang disetujui bersama oleh Para Pihak.
2. Apabila salah satu pihak bermaksud mengakhiri Perjanjian ini sebelum jangka waktu
sebagaimana tersebut dalam ayat 1 pasal ini, maka Pihak yang mengakhiri Perjanjian
harus memberitahukan kehendaknya kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan hal tersebut tidak menghapus kewajiban-
kewajiban yang harus diselesaikan oleh para Pihak yang timbul sebelum diakhirinya
perjanjian.
 PASAL 6
UANG JASA PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Atas jasa pelayanan kefarmasian yang dilakukan Pihak Kedua maka Pihak Pertama
wajib membayar uang jasa pelayanan kefarmasian kepada Pihak Kedua berdasarkan
tagihan yang telah diajukan Pihak Kedua.
2. Uang jasa yang dimaksud dalam ayat 1 pasal ini merupakan harga dari jumlah resep
yang diberikan oleh pasien ( baik obat – obatan maupun bahan habis pakai ) dan tidak
berubah sampai dengan berakhirnya perjanjian ini.

PASAL 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. Pihak Kedua mengajukan kwitansi penagihan uang jasa pelayanan kefarmasian kepada
pihak Pertama 1(satu) kali dalam sebulan yaitu setiap tanggal lima belas di bulan
berikutnya.
2. Tagihan ditujukan kepada Klinik dr. Rini Susilowati yang berkedudukan di
Balongsari RT 08 RW 03 Kecamatan Pringapus, Kabupaten Semarang.
3. Pembayaran tagihan tersebut akan dilaksanakan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua dengan cara pembayaran secara tunai.

PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. Pihak Pertama setiap saat dapat mengakhiri Perjanjian ini apabila terjadi hal-hal sebagai
berikut :
a. Pihak Kedua tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Pihak Kedua terlibat dalam perkara pidana.
c. Surat Ijin Operasional Pihak Kedua dicabut oleh instansi yang berwenang.
d. Pihak Kedua pindah lokasi diluar wilayah/kecamatan tempat praktek
sebelumnya.
 2. Pihak Kedua berhak mengakhiri Perjanjian ini apabila tagihan Pihak Kedua tidak dilunasi
dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan dari tanggal jatuh tempo.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Segala perselisihan yang timbul diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini
akan diselesaikan oleh Para pihak dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila tidak tercapai mufakat dalam penyelesaian perselisihan tersebut akan
diselesaikan secara hukum.
Demikian perjanjian ini dibuat serta ditandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap 2(dua) yang
masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai ketentuan hukum yang sama, pada tanggal
sebagaimana tersebut pada bagian awal perjanjian.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK dr. RINI SUSILOWATI APOTEK BALONGSARI SEHAT

dr. Rini Susilowati, M.Kes, MM Ellyn Putri Amilia Tulak, S.Farm, Apt
(PENANGGUNGJAWAB KLINIK) (APOTEKER)