PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK ATANG SENDJAJA
BOGOR /SPO- /I/2021 1 dari 2
Ditetapkan Oleh :
Kepala Klinik Atang Sendjaja,

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR OPERASIONAL (Stempel & Tandatangan)

dr. Agnes Anastasia S. SH. MHKes

Pembina IV/a NIP 196408081993082001
Rekam medis merupakan dokumen medis atau catatan medis
yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
PENGERTIAN penyakit, pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua catatan
tentang pengobatan/tindakan yang dilakukan atas pasien pada
saat berobat jalan/rawat inap
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian
TUJUAN
rekam medis
Surat Keputusan Kepala Klinik Atang Sendjaja Nomor …….
KEBIJAKAN
Tentang Kewajiban Pengisian Rekam Medis
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
REFERENSI
Indonesia Revisi II Depkes RI 2006

1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang

dimiliki
2. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan
tahun
3. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi riwayat keluhan
PROSEDUR
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter
5. Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan
tindakan/pengobatan dan nasehat/penyuluhan yang diberikan
6. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan
cap nama dokter penanggungjawab

ALUR
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
KLINIK ATANG SENDJAJA
BOGOR /SPO- /I/2019 2 dari 2

PROSEDUR

ALUR

Unit Rekam Medis

Unit Pelayanan Umum
UNIT TERKAIT
Unit Pelayanan Gigi
Unti Pelayanan KIA