LABORATORIUM BIOLOGI MOLEKULER

SURAT KETERANGAN
Letter Of Statement
Nomor Pemeriksaan : 20048808

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RS. Borneo Citra Medika menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Signed below, on behalf of RS. Borneo Citra Medika's Doctors, we declare that :

Nama : JUARI
Name
NIK/No. Paspor : 6301031912620003
LC Number/ Passport No.
Tempat, Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 1962-12-19
Place, Date Of Birth
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gender
Pekerjaan : PEDAGANG
Occupation
Alamat Lengkap : JL. A YANI RT 005 A RT 005 A RT 000 RW 002
Address
: RAPID ANTIGEN
Bahan Pemeriksaan
Inspection Material

Tanggal Pengambilan
Tanggal Tanggal Pengeluaran
Sample Parameter Pemeriksaan Hasil GEN RDRP
Pemeriksaan Hasil

18/07/2022 18/07/2022 18/07/2022 SWAB ANTIGEN Negatif

a). Catatan : Apabila Hasil POSITIF maka lakukan :

• Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali dalam 2 hari berturut-turut
• Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan ketentuan
b). Catatan : Hasil NEGATIF :

• Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan ke
orang lain.
• Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat

Dokter Pemeriksa RS. Borneo Citra Medika Pemeriksa, septa

Examiner Doctor of RS. Borneo Citra Medika

dr. Windu Nafika, Sp.PK

No. SIP : 503/048/SIPD/DPM-PTSP/VIII/202

2022-07-18 15.00 Printed By : septa Page 1 of 1