SURAT IZIN

PEMAKAIAN SEMENTARA SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah yang terletak di

Desa :
Dusun :
Kecamatan :
Kabupaten :

Berdasarkan bukti tanah di desa kombo.

Dengan ini memberikan izin untuk memakai keperluan/ sarana umum:
1. Lapangan Futsal/Volly/Takrow/Bulu Tangkis
2. Untuk sarana sholat Idul Fitri/ Adha

Yang diberikan izin diwakilkan oleh:

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Surat izin ini dibuat hanya untuk keperluan Sarana Umum seperti yang tertuang dalam
Point 1 dan 2 bukan untuk diperjual belikan ataupun membangun bangunan lain.

Surat ini hanya diberikan sebagai tanda bukti bahwa sahnya, tanah yang dimaksud
hanya dipinjam pakai sebatas ukuran lapangan yang sudah ada sebelumnya. Tidak
diizinkan untuk ditambah ukurannya. Dan sewaktu-waktu bisa diambil Kembali oleh
pemilik/ kuasa tanah.

Surat Izin ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kenyataan dan ketentuan.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Pemiliki/ Kuasa Tanah Yang diberikan Izin

(………………………………) (………………………………)

Saksi-Saksi

(………………………………) (………………………………)