SURAT PERSETUJUAN/ PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah yang terletak di

Desa :
Dusun :
Kecamatan :
Kabupaten :

Berdasarkan bukti tanah di desa kombo, dengan ini memberikan persetujuan untuk
dipakai buat lapangan bola/ buat sholat dilapangan, dan tidak diperjual belikan
dan/atau berupa bangunan lainnya.

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Untuk :

Surat ini dibuat sebagai tanda bukti pemilik/ kuasa tanah yang bersangkutan, dan
sewaktu-waktu bisa diambil atau dipakai oleh pemilik/ kuasa tanah.

Surat pernyataan/ persetujuan dibuat secara sadar dan sesuai dengan kenyataan dan
ketentuan.

Dibuat di :
Pada tanggal :

(………………………………)
Pemilik/ Kuasa Tanah