Jakarta, 14 Maret 2022

No : insert here
Lamp :
Hal : Formulir Permohonan pemberian Rekomendasi
Alih Status dari ITAS ke ITAP a.n the name that made the request
Sebagai Pemegang Saham dan Direktur Utama

Kepada Yang Terhormat,

Deputi Bidang Pelayanan Penanaman Modal
Di- Gatot Subroto, Jakarta Selatan 12940

Permohonan ini diajukan oleh yang bertanda tangan dibawah ini, perkenankan kami
sampaikan hal – hal sebagai berikut :
1. Data Perusahaan :
a. Nama : insert here
NPWP : insert here
Alamat : insert here
Penanggung Jawab Perusahaan/Direksi (SesuaiAktePerubahanDireksiAkhir)
Nama : insert here
Jenis & Nomor Identitas : insert here
b. Nomor Pendaftaran Penanaman Modal/IzinInvestasi/NomorIndukBerusaha
: insert here
c. Nomor Izin Usaha : insert here
d. Akta Anggaran Dasar Perseroan :
- Nomor Akte Pendirian : insert here
- Nomor Akte Perubahan Direksi Akhir : insert here
- Nomor Akte Perubahan Saham Akhir : insert here

2. Data Identitas pemegang saham sebagai berikut :

Nama : insert here
Warga Negara : insert here
No. Paspor : insert here
Berlaku paspor : insert here
Pemegang Saham : insert here
Akta Refrensi : insert here
Izin prinsip prefrensi : insert here
 3. PERNYATAAN
Bahwa saya name of the Director Dalam kapasitas saya sebagai Direktur name of the
company dengan ini menyatakan :
Bahwa permohonan ini di buat dengan benar, di tanda tangani oleh yang berhak di atas
materai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab
secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
2. Kesesuaian seluruh rekaman/fotocopi data yang disampaikan dengan dokumen
aslinya dan,
3. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

Hormat Kami,

Materai 10.000

The name of the director