KABUPATEN KLUNGKUNG

KEPUTUSAN PERBEKEL DESA ………………….

NOMOR : … TAHUN .......

TENTANG

PEMBENTUKAN KADER GERAKAN BERSAMA REMAJA ANTI ROKOK

(GEBRAK) DESA …………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERBEKEL DESA ………………….

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka optimalisasi pelaksanaan pengelolaan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) dikelompok remaja perlu dilakukan sosialisasi pada seluruh masyarakat
terutama remaja.
b. Bahwa Untuk menekan pertambahan perokok pemula dan remaja perlu dibentuk
Kader Gerakan Bersama Remaja Anti Rokok (GEBRAK) ditingkat Desa yang
ditetapkan dengan Keputusan Perbekel.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan Sebagaimana dimaksud pada hurup a dan b,
maka perlu ada Surat Keputusan dari Kepala Desa/ Kelurahan.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah – daerah
Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat,
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor
122, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1665);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan bahan yang mengandung zat adiktif berupa produk tembakau bagi
Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor: 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara tahun 2014 Nomor : 244, tambahan Negara Republik Indonesia Nomor :
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan undang-undang
nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor: 23 tahun
2014 tentang pemerintahan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58 Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 10 Tahun 2011 Tentang Kawasan Tanpa
Rokok;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Kawasan
Tanpa Rokok;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 14 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran 2019;
(Lembaran daerah Kabupaten Klungkung Tahun 2018 Nomor 14);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Kader Gerakan Bersama Remaja Anti Rokok (GEBRAK) Di Desa
……………….

KEDUA : Susunan Organisasi kelompok kerja kader gebrak sesuai dengan lampiran dari
keputusan ini

KETIGA : Tugas Kader Gerakan Bersama Remaja Anti Rokok (GEBRAK) Desa
………………………sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU secara umum
adalah sebagai berikut :

1. Melakukan pendataan kepada remaja yang ada diwilayahnya dengan

menggunakan formulir atau pencatatan tentang PHBS;
2. Melakukan pendekatan kepada kepala desa/ lurah dan tokoh masyarakat untuk
memperoleh dukungan dalam pemberdayaan masyarakat khususnya tentang
bahaya konsumsi rokok;
3. Sosialisasi kepada remaja pada khususnya dan masyarakat pada umumnya tentang
bahaya konsumsi rokok melalui perorangan, kelompok, penyuluhan masa dan
penggerakan masyarakat;
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Desa setiap tahun.

KEEMPAT : Segala biaya yang ditimbulkan sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ………………..;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan/ kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………….
Pada tanggal : April ……….
Perbekel ………………….

………………………………

Tembusan disampaikan kepada :

Yth.: 1. Bapak Camat ………. di …………….
2. BPD Desa ………….. di ………………..
3. Ketua TP.PKK Camat …………
4. Ketua TP.PKK Desa ………………
5. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan penuh tanggungjawab
6. Arsip.
Lampiran I : Keputusan Perbekel ………………… Nomor ….. Tahun 2019 tentang Pembentukan
Kader Gerakan Bersama Remaja Anti Rokok (GEBRAK) Desa ………………

Daftar Nama-nama Kader Gerakan Bersama Remaja Anti Rokok (GEBRAK) Desa ……………..

Nama Kader : GEBRAK Desa……………..

Alamat Kelompok/ Sekretariat : Kantor Desa …………..
Penanggung Jawab : Perbekel Desa …………….
Pembina : 1. Puskesmas Dawan I
2. ……………………..
Ketua : ........................................
Sekretaris : ........................................
Bendahara : ........................................
Anggota : 1.
2.
3…. s/d 30

PERBEKEL …………………..

……………………………