Format.3.

FORMULIR PERNYATAAN KLAIM

ASET PRIBADI MILIK EKS WNI TIMOR TIMUR
YANG MEMILIKI BUKTI BTN

A. DATA PEMILIK :
1. NAMA PEMILIK : AGUS KAMBALI
2. NO. KTP : 3207092008600001
3. ALAMAT TIMOR TIMUR : Riheu (Gleno)
4. ALAMAT SEKARANG : Dusun Kiaralawang RT. 04 RW. 03 Desa Karangpawitan
Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis
5. JENIS ASET TIDAK BERGERAK : 1. TANAK LUAS 70 M2
2. BANGUNAN LUAS 36 M2
3. NOMOR KONTRAK DENGAN BTN : 023 15090 K 124 8
6. ALAMAT TANAH DAN BANGUNAN : Desa Talimoro (Gleno)
…………….……………..……………………………………………………..
BATAS TANAH DAN BANGUNAN :
1. UTARA …………………………………………………..
2. SELETAN …………………………………………………..
3. TIMUR ……….………………………………………....
4. BARAT ………….…………………………………..…..

B. DATA AHLI WARIS

1. NAMA AHLI WARIS : ARIF RAHMAN NUGRAHA
2. NIK : 3207090909060001
3. NO. KK : 3207092210070029
4. HUNBUNGAN DENGAN PEMILIK : Anak Kandung
4. ALAMAT SEKARANG : Dusun Kiaralawang RT. 04 RW. 03 Desa Karangpawitan
Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis

Ciamis, 27 Agustus 2022

YANG MENYATAKAN,

(AGUS KAMBALI)

Keterangan :
1.Melampirkan foto copy bukti kepemilikan
2. Foto copy KTP dan KK alamat sekarang
3. Formulir diketik bukan tulis tangan