RSUP SANGLAH DENPASAR RM.1.

12/EDU/2015

Nama :
PENGKAJIAN KEBUTUHAN
INFORMASI & EDUKASI Umur : L/P
PASIEN DAN KELUARGA
No. RM :
RSUP SANGLAH DENPASAR
Pengkajian dilakukan Tgl : Oleh: oDokter oPerawat oLain-lain:………………………….
Nama : Umur :
Agama :
Alamat:
Tingkat Pendidikan : o TK o SD o SMP o SMA o Akademi o Sarjana o Lain-lain
Hubungan dengan pasien :
Alasan : o Penurunan kesadaran o …………………………………………………………………………….
Bicara o Normal
o Serangan awal gangguan bicara, kapan:
Bahasa Sehari-hari o lndonesia , aktif/ pasif o Daerah, jelaskan
o lnggris, aktif/ pasif o Lain — lain, jelaskan
Perlu Penterjemah o Ya o Tidak, Bahasa

Bahasa lsyarat o Ya o Tidak

Hambatan Belajar o Tidak ditemukan hambatan belajar o Cemas

o Pendengaran o Emosi o Kognitif
o Hilang memori o Kesulitan bicara o Motivasi buruk
o Tidak ada partisipasi dari caregiver o Masalah penglihatan
o Secara fisiologi tidak mampu belajar o Bahasa o Hambatan fisik : ………………
Cara Belajar Yang o Menulis o Audio — Visual / gambar o Diskusi o Membaca
Disukai o Mendengar o Demonstrasi oLain-lain:……………………………
Kesediaan Pasien / Keluarga o Ya oTidak
menerima Edukasi
Kebutuhan dan Rencana Edukasi

Medis: Pengobatan:
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan a. Nama Obat dan kegunaannya
gejala, prognosa b. Aturan pemakaian dan dosis obat
b. Hasil pemeriksaan c. lumlah obat yang diberikan
c. Tindakan medis d. Cara penyimpanan obat
d. Perkiraan hari rawat e. Efek samping obat
e. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi f. Kontraindikasi obat
f. ................................................................................ g. ................................................................
Manajemen Nyeri : Rehabilitasi Medis :
a. Farmakologi a. Dokter Sp.
b. Non-farmakologi KFR b. FT
c. ................................................................................ (Fisioterapi)
Keperawatan : c. OT (okupasi terapi)
a. lnformasi tentang : d. TW (Terapi Wicara)
- Hak dan Kewajiban e. OP (Ortotik Prostetik)
- Tata tertib f. Psikolog
berkunjung b. Perawatan g. PSM (Pekerja Sosial Medik)
luka
Rohaniawan Care :
c. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman a. Bimbingan
d. Keamanan lingkungan bermain Rohani b.
e. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah Konseling Rohani
f. Keamanan lingkungan perawatan di rumah c. .................................................................
g. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
Diet dan Nutrisi :
h. Cuci Tangan a. Diet dan nutrisi
i. Lain — lain :............................................................... b. ..................................................................
c. ..................................................................
Metode Edukasi o Diskusi (D) o Demonstrasi (Demo) oCeramah (C) Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
oSimulasi (S) oObservasi (O) oPraktek langsung (PL) yang Mengkaji Pasien/ Keluarga
Waktu Edukasi...................................................... Menit