SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat No. KTP/Paspor/KITAS/KIMS Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Pernyataan’, PPernyataan Berkaitan Fasilitas Debitur ‘Sehubungan dengan pengajuan Fasilitas Kredit/Pembiayaan Pemiikan Properti dan/atau Fasiltas Kredit/Pemblayaan Konsumsi dengan agunan properti, maka Pemberi Pernyataan menyatakan dan menjamin kepada PT Bank Permata Tbk, suatu perusahaan perbankan yang telah terdattar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Kevangan ("PermataBank") hal-hal sebagai berikut (ph salah satw dari pernyataon di ‘bowah ini) INAH MENERIMA fasiitas kredit/pembiayaan pemiikan properti dan/atau fasilitas Saya dan/atau svamifistri BELUM PE; kredit/pembiayaan konsumsi dengan agunan properti dari bank manapun dan BELUM PERNAH MENGAJUKAN proses permohonan di bank manapun Saya dan/atau suami/stri TELAH MENERIMA dan/atau DALAM PROSES PENGAIUAN* fasiitas kresit/pembiayaan_pemilikan properti dan/atau faslitaskredit/pembiayaan konsumsi dengan agunan properti balk di PermataBank maupun di bank lain dengan keterangan sebagai berikut FASILITAS VANG MASIH BERIALAN Fase Nama Bank Tenis Fasiitas Toast Faminan Kolektibitas litas Kredit/Pembiayaan (isiangka 15/65) ke Properti* Saatini | Sebelum T z a ast__| Apabila kolom tidak cukup, dilampirkan terpisah dan diparay FASILITAS YANG DALAM PROSES PENGATUAN™™ Fas Nama Bank Tenis Fasiitas Kredit/Pembiayaan okasiJaminan Tas Properti* ke ast__| Apabila kolom tidok cukup, lampirkan terpisah dan diparaf “fositaskreit atau pembioyoon terkitpropet adalah termasuk untuk pembelin propert (dalam bentuk rumah tape, rumah susun, rumah toko otau ‘rumah kartor),toke over kredifeembioyoon pemilikan propert,kredit/pembioyoon konsums! yong diberkon dengan apuron proper, dan top vp ota ‘penambahan kredit/pembiayaan ata fasitas kedt/rembiayeanterkat proper yang telah miki oleh Pemberi Pernyataan *"tdoktermasuk fsiltes yong sedangcijukon a PermatoBonk Page 1 of 2Pernyataan derkaitan Dengan Asuran: ' Lingkari nomor pads bagian (perusahaan asuransi) yang diplh pada tabel di bawah ini ‘Asuransl fia ‘Asuransi Kebakaran No. Konvensional No. ‘Syariah No. Konvensional No. ‘Syariah 1 | PT. Asuransi wa Astra | 1 | PT. Asuransl wa | PT. Astra Buana insurance | 1 | PT. Astra Buana Insurance Sinarmas MSIG | PH Asaranst wa Z| PRAIA Financial | PY. AsuransiSinar Mas | 2 PT. Asuransl Siar Mas Sinarmas MSIG | PT. Asuransidwa | PT. Asaranal Takaful | 3 | PT. Sampo insurance 3 | PF Asarans| Cantral Asia Manulife Indonesia Keluarga Indonesia | PT. alA Financia @_| Pr. Prudential ife PT. Lippo General ‘Assurance Insurance 3 | PT. Asuransi Cipatra 3 | Pr. Asuransi wa Indonesia Astra (d/h PT. Astra ‘Aviva Life) | Pr Priwega bie Insurance + Asuransi sia Besaran Premi — Nila Pertanggungan Rp. — Tenor + Asuransi Kebakaran Rate ‘f00 Pernyataan Anda Sebagai Pemohon ‘+ Bahwa Pemberi Pernyataan aken memberitahukan kepada PermataBank, ates setiap perubahan informasi/date yang tercantum dalam Surat Pernyataan ini sebelum dilakukannya penandatanganan Perjanjian Krect/Perjanjian Pembiayaan + Bahwa seluruh Informasi yang diberikan /dicantumkan oleh Pemberl Pernyataan dalam Surat Pernyataan Ini adalah Informas! yang bbenar/akurat serta sesuai dengan kondis yang sebenarnya Lerkait seluruh Fasiitas Kredit/Pembiayaan Perilkan Properti dan/atau Fasitas kKredit/Pembiayaan Konsumsi dengan agunan propet, yang sudah dimlliki maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan di PermataBank maupun di Bank lain atas nama Pemberl Pernyataan dan atau Pasangannya. Pemberl Pernyataan dengan ini setuju PermataBank tidak akan memberikan garti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Pemberi Pernyataan atau pihak manapun dalam bentuk apapun dan kepada pihak manapun atas segala resiko yang mungkin timbul terkait dengan seluruh informasi/data yang dicantumkan oleh Pemberi Pernyatzan di dalam Surat Pernyataan in + Bawa apabila di kemudian hari diketahut pernyataan yang ciberikan oleh Pemberi Pernyataan dalam Surat Pernyataan ini tidak sesuai dengan kondis| sebenarnya/pernyataan tidak benar maka PermataBank berhak untuk mengenakan sanks! kepada Pemberi Pernyataan sesuai dengan ketentuan PBI dan/atau perubahannya jka 2 ‘+ Nasabah telah mendapatkan penjelasan dari PermataBank atas phan minimal 3 AsuransiJiwa dan/atau 3 Asuransi Kebakaran dan Nasabah setuju barwa PermataBank tidak bertanggung jawab atas Asuransi Jiva dan/atau Asuransi Kebakaran yang dip oleh Nasabah. Nasabah telah mengert dan secara sadar menentukan sendir phan asuransi wa dan/atau asuransiKebakaran tersebut datas, + Nasabah_mengetahui dan memahami bahwa Asuransi Jiwa dan/atau Asuransi Kebakaran yang ditawarkan bukan merupakan produk PermataBank, dan PermataBank hanya bertindak sebatas memberikan penjelasan mengenai besar nisi premi dan rilai pertanggungan dan ketentuan yang berlaku di PermataBank. asuransi berdasarkan jangka waktu, Mengenal manfaat, karakterisix dan risiko dari masing-masing produk AsuransiJiwa dan/atau Asuransi Kebakaran akan dljelaskan lebih lanjut oleh pihak Asuransi yang dlpith oleh Nasabah, sehingga segala hal-hal terkait dengan produk ‘AsuransJiwa dan/atau Asuransi Kebakaran tersebut dikemudian hari sepenuhnya merupakan tanggung jawab pinak Asuransi + Nilai premi yang harus dibayarkan Nasabah adalah nilai premi sebagaimana tercantum dalam Surat Persetujuan Permohonan Kredit/ Pembiayaan [Letter of Offering) apabila pengajuan fasiitas pembiayaan Nasabah dsetujui oleh PermataBank ‘+ Nasabah telah mengetahul bahwa perhitungan prem yang dibayarkan oleh Nasabah sudah termasuk komis! untuk PermataBank pada produk Asurans terkalt. ‘+ Asuransi yang akan digunakan adalah asuransi sebagalmana tercar Offering) yang telah disetujul oleh Nasabah, 1m dalam Surat Persetujuan Permohonan Kredit/ Pembiayaan (Letter of 7 — Pemberi Pernyataan, Materai Nama Page 2 of 2