PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila No. 12 Telp ( 0405 ) 2321170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEGAWAI NON ASN / TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nursasmita Ningsih, SKM
Tanggal Lahir : Soppeng, 14 Juli 1994
Pendidikan / Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Staf Seksi Surveilans dan Imunisasi
OPD / Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pegawai non ASN / Tenaga
Honorer bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah saya sampaikan dan apabila
dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kolaka, 05 Juli 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang Membuat Pernyataan,
Pegawai non ASN / Honorer

Drs. HARUN MASIRRI, Apt,. M. Kes Nursasmita Ningsih, SKM

Pembina Utama Muda, Gol. IV / c
NIP. 19641026 1991031 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila No. 12 Telp ( 0405 ) 2321170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEGAWAI NON ASN / TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAYA BAHTIAR, A.Md. Kep
Tanggal Lahir : DAWI-DAWI, 20 OKTOBER 1996
Pendidikan / Jurusan : D.III / KEPERAWATAN
Jabatan : STAF UMUM DAN PERLENGKAPAN
OPD / Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pegawai non ASN / Tenaga
Honorer bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah saya sampaikan dan apabila
dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kolaka, 05 Juli 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang Membuat Pernyataan,
Pegawai non ASN / Honorer

Drs. HARUN MASIRRI, Apt,. M. Kes MAYA BAHTIAR, A.Md. Kep

Pembina Utama Muda, Gol. IV / c
NIP. 19641026 1991031 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila No. 12 Telp ( 0405 ) 2321170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEGAWAI NON ASN / TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELSY WIJAYA, SKM
Tanggal Lahir : PELAMBUA, 04 NOVEMBER 1989
Pendidikan / Jurusan : S.1 / KESEHATAN MASYARAKAT
Jabatan : STAF KESLING DAN KESJAOR
OPD / Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pegawai non ASN / Tenaga
Honorer bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah saya sampaikan dan apabila
dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kolaka, 05 Juli 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang Membuat Pernyataan,
Pegawai non ASN / Honorer

Drs. HARUN MASIRRI, Apt,. M. Kes ELSY WIJAYA, SKM

Pembina Utama Muda, Gol. IV / c
NIP. 19641026 1991031 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila No. 12 Telp ( 0405 ) 2321170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEGAWAI NON ASN / TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTAVIANI, SKM
Tanggal Lahir : POMALAA, 04 OKTOBER 1985
Pendidikan / Jurusan : S.1 / KESEHATAN MASYARAKAT
Jabatan : STAF PENYAKIT TIDAK MENULAR
OPD / Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pegawai non ASN / Tenaga
Honorer bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah saya sampaikan dan apabila
dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kolaka, 05 Juli 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang Membuat Pernyataan,
Pegawai non ASN / Honorer

Drs. HARUN MASIRRI, Apt,. M. Kes OKTAVIANI, SKM

Pembina Utama Muda, Gol. IV / c
NIP. 19641026 1991031 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila No. 12 Telp ( 0405 ) 2321170 Kolaka

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEGAWAI NON ASN / TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRIANI BUDIMAN, SKM
Tanggal Lahir : KOLAKA, 16 APRIL 1994
Pendidikan / Jurusan : S.1 / KESEHATAN MASYARAKAT
Jabatan : STAF SUBAG. PROGRAM INFORMASI DAN
HUMAS
OPD / Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pegawai non ASN / Tenaga
Honorer bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah saya sampaikan dan apabila
dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya bersedia
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kolaka, 05 Juli 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Yang Membuat Pernyataan,
Pegawai non ASN / Honorer

Drs. HARUN MASIRRI, Apt,. M. Kes APRIANI BUDIMAN, SKM

Pembina Utama Muda, Gol. IV / c
NIP. 19641026 1991031 1 003