FORM SKRINING KESEHATAN

DATA DIRI PRIBADI KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI

No Bpjs : Nama :
Tgl Lahir : Alamat :
Berat Badan : No Hp :
Tinggi Badan : Email :
Pendidikan Terakhir :
No Hp :
Email :

Berilah tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban anda
RIWAYAT KESEHATAN
1 Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?
ya tidak
2 Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat buang air kecil berkali-kali?
ya tidak
3 Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
ya tidak
4 Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, meskipun makan dan minum anda melebihi normal?
ya tidak
5 Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup tidur?
ya tidak
6 Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun terakhir?
ya tidak
7 Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?
ya tidak
8 Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar kemaluan anda?
ya tidak
9 Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin?
ya tidak
10 Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?
ya tidak
11 Apakah anda mengkonsumsi kopi?
ya tidak
12 Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?
ya tidak
13 Apakah anda suka merokok ?
ya tidak
Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja keras dan penuh persaingan, sehingga anda merasakan
14
sering mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
ya
15 Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan te
ya tidak
16 Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan Kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
ya tidak
RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI
1 Diabetes Melitus (Kencing manis) ya tidak
2 Stroke ya tidak
3 Penyakit Pembuluh darah tepi ya tidak
4 Katarak ya tidak
5 Penyakit pada retina/mata ya tidak
6 Glaukoma ya tidak
7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi ya tidak
8 Penyakit Jantung Koroner ya tidak
9 Kolesterol tinggi ya tidak
10 Penyakit Ginjal ya tidak
11 Asam urat tinggi ya tidak
12 Penyakit hati/liver ya tidak
13 Pengapuran pada sendi Lutut ya tidak
14 Pernah amputasi ya tidak
15 Pernah Operasi Pankreas ya tidak
16 Kista pada indung telur ya tidak
17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg ya tidak

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi ya tidak
2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis ya tidak
3 Penyakit Jantung Koroner ya tidak
4 Penyakit Ginjal ya tidak
5 Gangguan Kejiwaan / Depresi ya tidak
6 Serangan Jantung diusia muda ya tidak

POLA KONSUMSI MAKANAN

1 Masakan bersantan ya tidak
2 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll) ya tidak
3 Jerohan, Otak, dll ya tidak
4 Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll ya tidak
5 Pecel, urap ya tidak
6 Tahu, tempe ya tidak
7 Minuman bersoda ya tidak
8 Teh manis > 3 gelas/hari ya tidak