Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULIWER
Jl. Pahlawan no. 03 Desa Cibinong Kecamatan Gunung Sindur

FORM MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENCY

Tanggal :
Ruangan :

No Kegiatan YA TIDAK Keterangan


1 Terdapat Labelisasi
Jenis dan Jumlah obat sudah sesuai
2 antara fisik dan label pada kotak
emergency

3 Obat belum Kadaluarsa

4 Terdapat peringatan obat High Alert

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Farmasi

(……………………………………………) (……………………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULIWER
Jl. Pahlawan no. 03 Desa Cibinong Kecamatan Gunung Sindur

DAFTAR BMHP DAN OBAT EMERGENCY KIT

Nama Ruangan : BP Gigi

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan


1 Ephinefrin Inj 1
2 Atropin Inj 1
3 Difenhidramin Inj 1
4 Dexamethsone Inj 1
5 NaCl 0,9 % 1
6 Glucose 40% 1
7 Ringer Lactat 1
Stesolid (Diazepam)
8 Rectal 1
9 Alkohol 70% 1
10 Spuit 1 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 5 cc 2
13 Abocath 18 2
14 Abocath 20 2
15 Abocath 22 2
16 Abocath 24 2
17 Infus set Dewasa 2
18 Infus set Pediatrik 2
19 Asam Tranexamat Inj 2
DAFTAR BMHP DAN OBAT EMERGENCY KIT

Nama Ruangan : Pelayanan KIA

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan


1 Ephinefrin Inj 1
2 Vitamin K Inj 1
3 Difenhidramin Inj 1
4 Dexamethsone Inj 1
5 NaCl 0,9 % 1
6 Glucose 40% 1
7 Ringer Lactat 1
Stesolid (Diazepam)
8 Rectal 1
9 Alkohol 70% 1
10 Spuit 1 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 5 cc 2
13 Abocath 18 2
14 Abocath 20 2
15 Abocath 22 2
16 Abocath 24 2
17 Infus set Dewasa 2
18 2
DAFTAR BMHP DAN OBAT EMERGENCY KIT

Nama Ruangan : IGD

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan


1 Ephinefrin Inj 1
2 Asam Tranexamat 1
3 Difenhidramin Inj 1
4 Dexamethsone Inj 1
5 NaCl 0,9 % 1
6 Glucose 40% 1
7 Ringer Lactat 1
Stesolid (Diazepam)
8 Rectal 1
9 Alkohol 70% 1
10 Spuit 1 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 5 cc 2
13 Abocath 18 2
14 Abocath 20 2
15 Abocath 22 2
16 Abocath 24 2
17 Infus set Dewasa 2
18 Infus set Pedriatik 2
DAFTAR BMHP DAN OBAT EMERGENCY KIT

Nama Ruangan : Persalinan

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan


1 Ephinefrin Inj 1
2 Asam Tranexamat 1
3 Difenhidramin Inj 1
4 Dexamethsone Inj 1
5 NaCl 0,9 % 1
6 Glucose 40% 1
7 Ringer Lactat 1
Stesolid (Diazepam)
8 Rectal 1
9 Alkohol 70% 1
10 Spuit 1 cc 2
11 Spuit 3 cc 2
12 Spuit 5 cc 2
13 Abocath 18 2
14 Abocath 20 2
15 Abocath 22 2
16 Abocath 24 2
17 Infus set Dewasa 2
18 Infus set Pedriatik 2
19 MgSO4 20% 2
20 MgSO4 40% 2
21 Kalsium Gluconas 2