Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

AGRICULTURE DYNAMIC
POLITEKNIK NEGERI JEMBER TAHUN 2021

1. Nama lengkap
Laki-laki/perempuan
2. Jenis kelamin
Foto
3. Tempat dan tanggal (3x4)
lahir
4. Nomor induk
mahasiswa

5. Alamat lengkap
No WA/ Id Line
Email/Instagram
Jurusan
6. Perguruan tinggi Program studi

7. Semester

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan adalah benar dan tanpa
paksaan dari siapapun.
………., .......... 2022

(…………………….)
NIM:

Anda mungkin juga menyukai