1. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan No.

001 Tahun 2012 Tentang Sistem

Rujukan pelayanan Kesehatan Perorangan
5. Prosedur/ Alat
Langkah-Langkah
1. Alat tulis
2. Surat rujukan
  Instruksi Kerja
1. Petugas puskesmas menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas puskesmas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
Keluarga pasien untuk di rujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas puskesmas membuat surat rujukan
5. Petugas puskesmas membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya
penggunaan ambulan untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang
sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi
cukup membayar biaya ambulan saja, berlaku untuk pasien umum sedangkan
untuk pasien BPJS/JAMKESMAS cukup melengkapi surat-surat yang telah di
tentukan oleh puskesmas.
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
Rujukan
7. Petugas puskesmas menerima pembayaran
8. Petugas puskesmas mempersiapkan kesiapan pasien dan petugas
UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir ambulan
9. Sopir menyiapkan ambulan(jika sudah siap sopir segera
Menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas puskesmas mendampingi dan mengantarkan pasien ke
Tempat tujuan dengan ambulan
11. Setelah selesai mengantarkan dan kembali RS petugas
Puskesmas menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
Puskesmas
6. Unit Terakait UKP, Pustu, Poskesdes

1. Rekam medis
7. Dokumen 2. Surat rujukan
Terkait 3. Blangko persetujuan rujukan
4. Blangko penolakan rujukan
5. Buku register rujukan