Jenis Bayar : UMUM

RSU PERMATA MEDICAL CENTER

Jl. Panyindangan Wetan, Sindang, Indramayu, Jawa Barat
0234 - 275013
E-mail :

NOMOR REKAM MEDIK 2207000255 RM 1

NAMA PASIEN : Tn. Ali Imron NAMA IBU : Ny. Mistrani 2
NO Identititas
(KTP/SIM/ Paspor) : 321210407420003 Umur : 29 Th 11 Bl 2
Agama : ISLAM Tanggal Lahir : 14/07/1992
Status : BELUM MENIKAH Jenis Kelamin : L
0
Pekerjaan : Kuli Pendidikan : SMP 7
Alamat : BLOK JEPURUT, DUKUH, KARANGAMPEL, INDRAMAYU
Nama Keluarga : Ibu Kandung Hubungan Keluarga : IBU 0
Alamat : BLOK JEPURUT, DUKUH, KARANGAMPEL, INDRAMAYU
Bila Ada Sesuatu Nama : Ibu Kandung
0
Menghubungi Alamat :
No Telp ( Rumah/HP ) :
BLOK JEPURUT, DUKUH, KARANGAMPEL, INDRAMAYU
089681901664
0
*) Lingkari yang sesuai 2
Tujuan Nama dan
Tgl
Poliklinik
Riwayat Penyakit/Pemeriksaan Diagnosa Obat/Terapi
Tanda Tgn 5
02/07/2022 Medical
11.22 AM Check Up 5