PUSKESMAS : RANCABALI
KECAMATAN : RANCABALI
NAMA USIA
NAMA
TANGGAL BAYI/BALITA/ TANGGAL
NO KEPALA
PELACAKAN ANAK SEKOLAH LAHIR
KELUARGA TAHUN BULAN
DASAR
Keterangan :
Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi lanjutan dan BIAS diisi dengan kode
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3 Tidak diimunisasi
FORMAT PELACAKAN BAYI DAN BADUTA BELUM/TIDAK LENGKAP IMUNIS
DEFAULTER TRACKING
USIA
JENIS
NOMOR TELEPON ALAMAT
KELAMIN
HARI HB0