Anda di halaman 1dari 9

FORMAT P

PUSKESMAS : RANCABALI
KECAMATAN : RANCABALI

NAMA USIA
NAMA
TANGGAL BAYI/BALITA/ TANGGAL
NO KEPALA
PELACAKAN ANAK SEKOLAH LAHIR
KELUARGA TAHUN BULAN
DASAR

1 25-03-2022 ROSID M. RIZKI 11/2/2018


2 HENDI CANTIKAN 17/12/2021
3 UEP M RIZKI 20/05/2020
4 DAHLAN REKA R 30/01/2021
5 IWAN HAFIZH 03/05/2020
6 DEDEN M FIKRI 05/10/2019
7 DEDE S AIDAN YUSUF 14/03/2021
8 HENDRIK CARLI 05/12/2017
9 USEP DADAN 15/10/2021
10 MAMAD AJRIL 06/05/2017
11 JAJANG DEDE ASA 05/12/2017
12 REDI SRI LAELA 07/03/2017
13 AMSORI SRI YANI 08/10/2018
14 RAMJI RIFKI 03/08/2018
15 ENJANG M GINAR 14/03/2019
16 CASADI AKILA NASWA 14/05/2019
17 GUGUM M RAIHAN 08/07/2019
18 DUDI SEPTIADI 06/7/2019
19 AJI REPAN 27/01/2019
20 IDE S M GIAN 02/03/2020
21 SUPARMAN HAIDA ZAHRA 21/01/2018
22 WAWA AZAHRA 20/12/2021
23 DERI NOVAL R 07/06/2021
24 WAWAN FARHAN 15/11/20177
25 DEDE M. NAZMI 28/03/2020
26 LALIT RAISYA 18/10/2020
27 NURDIANA M SAHRUL 29/05/2017
28 AHMAD SANDI Y 25/07/2017
29 ACEP PUTRI WULAN 20/03/2020
30 BIAN SALMA N 20/01/2021
31 JIHAN M FIKRI 14/11/2017
32 WAWAN S ABIZAR 04/10/2017
33 RIDWAN TAHFIZ 18/02/2020
34 APEP ZIHAN 19/06/2020
35 WAWAN S SYAKILA 04/10/2021
36 ANDRI K AYU SRI L 10/10/2021
37 CANDRA ZAHIRA 15/09/2017
38 YANTI M. RIDHO 06/12/2021
39 DARYANA SITI ZAHRA 21/07/2018
40 SUTARLAN TANZELA 20/12/2021
41 ENJANG S AFDAL 14/10/2020
42 IRMAN R SALMAN 16/10/2021
43 WAWAN SANTIKA 17/11/2020
44 ADE DELIS N 18/10/2018
45 MULYADI RENASYA 07/09/2021
46 AGUS RISKA M 27/04/2021
47 HERMAN M. IQBAL 26/01/2021
48 NURHALIMAH KIRANA 11/11/2018
49 KURNIA SELVIA 26/09/2018
50 TATANG M. DAFFA 26/12/2020
51 A TARLAN TANIA 05/08/2020
52 IWAN KAIRAN H 17/07/2017
53 YOGI M. REFAN 26/04/2017
54 USEP ASKA 20/07/2017
55 ASEP S M. ADRIAN 14/07/2017
56 RIKI ALESA ZAHRA 28/04/2017
57 NURUL HUMAIRA 20/05/2018
58 HERMAN SAKILA 20/08/2018
59 SETIADI M. FARHAN 03/07/2019
60 ASEP R APRIL LIA P 26/04/2021
61 RIFAN P FAZELA 21/05/2020
62 ALFANDI M. ARSHKA 23/08/2020
63 SOLEHADIN WIKA 16/05/2020

Keterangan :
Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi lanjutan dan BIAS diisi dengan kode
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3 Tidak diimunisasi
FORMAT PELACAKAN BAYI DAN BADUTA BELUM/TIDAK LENGKAP IMUNIS
DEFAULTER TRACKING

USIA
JENIS
NOMOR TELEPON ALAMAT
KELAMIN
HARI HB0

L 083114873225 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20 1


P 083817570901 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 085320691736 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 082263748222 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 085721083045 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 085871515869 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 082187538175 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 2
L 082187538175 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 082118089872 PANCURAN LUHUR RT 01 RW20 1
L PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 082187538175 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
P 085724571812 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
P PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 053104611358 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
P PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 081210951212 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L 085701911746 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
P 085724543274 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
P 082120161331 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L 081211211768 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L 081395490002 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L 085295015092 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 2
P 085603355681 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L 082316153351 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L 081221967526 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
P 081573029467 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
P PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
L PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L 085779293339 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
L PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
P 085721106263 PANCURAN LUHUR RT 02 RW 20 1
P 085779293339 PANCURAN LUHUR RT 01 RW 20 1
P 081220509125 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20 1
P 081646904694 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20 1
L 082316022939 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20 1
P 081563211577 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20 1
P 081525904410 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L 081220761778 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L 082217270045 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 081221601392 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 081222679793 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 082160135253 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 081220696140 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 082263748222 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 085314568318 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P 082117596310 PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
L PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
P PANCURAN LUHUR RT 03 RW 20
LENGKAP IMUNISASI DAN ANAK USIA SEKOLAH DASAR
TRACKING

STATUS IMUNISASI DASAR

DPT- DPT- DPT-


BCG OPV1 HB- OPV2 HB- OPV3 HB- OPV4 IPV MR1
HiB1 HiB2 HiB3
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1 3 3 3
2 2 1 1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 1 1 1 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 2 2 2 1 1
Keterangan :
lanjutan dan
IMUNISASI
BIAS
1 Imunisasi le
LANJUTAN
2 Imunisasi le
DPT-
PCV 1 PCV 2 HB- MR
KELAS KELAS KELAS KELAS 3Tidak diimu
1 DT 1 MR 2 (Td) 5 (Td)
HiB4
3 3 1 1
3 3 3 3
3 3 1 3
3 3 3 3
3 3 1 3
3 3 2 1
3 3 3 3
3 3 1 1
Keterangan : Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi
lanjutan dan BIAS diisi dengan kode :
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3Tidak diimunisasi

Anda mungkin juga menyukai