SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dicky Rendy Prayoga
NIK : 1110060309030001
Tempat/Tanggal lahir : Aceh Singkil,03-09-2003
Jenis Kelamin : Laki Laki
No. Peserta SNMPTN : 4220128047
No. Peserta KIP-Kuliah : 1122.101.03092.1692.861
Asal Sekolah : SMA N 1 Lawe Sigala-Gala
No. HP/WA Aktif :081275323151
Fakultas/Prodi : Teknik Informatika
Alamat Lengkap : Desa Rikit Bur, Kecamatan Bukit Tusam
Kabupaten Aceh Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersungguh-sungguh mengikuti

kuliah dan tidak pernah mengambil cuti atau mengundurkan diri dari KIP-Kuliah jika saya
dinyatakan lolos verifikasi yang dilaksanakan oleh tim Universitas Samudra

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya jika saya melanggar pernyataan
ini saya sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Universitas Samudra

Mengetahui, Kutacane,03 Juli 2022

Orang tua/Wali Calon Mahasiswa,
Calon Mahasiswa
Materai
Rp. 10.000.-

MUAMAR KADAPI DICKY RENDY PRAYOGA