Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : 7 September 2012 Presenter : dr. Putri Dewita Sari
Tanggal Presentasi : November 2012 Pendamping : dr. Deni Wiryulisda
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Solok Selatan
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik  □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak  □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
3
□ Deskripsi : Laki-laki, usia 34 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 18.900 / mm
□ Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Nama : Mawardi, ♂ , 34 tahun,
Data Pasien : No. Registrasi : 03.38.33
BB : ±55 kg, TB : ± 160cm
Nama Klinik : RSUD Solok Selatan Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan
fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign (+), Obturator
sign (+), Psoas sign (+). Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah
 jam 9 dan jam 11.
11.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual bebas
di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang buruh tani.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
8. Lain-lain
Lain-lain : Leuko
Leukosit 18.900 / mm , CT : 4’,BT : 2’
sit 18.900
Daftar Pustaka :
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645.
Jakarta: EGC.
2.  Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II.
Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis
Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-
2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
4. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.
2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Appendisitis Akut
2. Penegakan diagnosa appendicitis
3. Tatalaksana appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.

• Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri
terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.

• Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus,
dan tidak berkeringat.

• Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

• Mual tidak ada, muntah tidak ada.

• Riwayat sakit maag tidak ada.

• BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

• BAK tidak ada kelainan.

• Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau sakit perut.
2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : CMC

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 88x/menit

 Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

0
 Suhu : 37,9 C

Status Internus

 Kepala : Tidak ada kelainan

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 

 Kulit : Turgor kulit baik 

 Thoraks

o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

 Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik 

McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),

 Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),

Tidak teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Refilling capiller baik 

 Rectal Toucher :

- Anus : tenang
- Sfingter : menjepit
- Mukosa : licin
- Ampula : tidak teraba massa, nyeri pada arah jam 9 dan 11
- Handschoen : darah (-), feses (+)

Laboratorium:

Tanggal 7 September 2012

 Hb : 15,1 gr/dl
3
 Leukosit : 18.900/mm
3
 Trombosit : 270.000/mm
 Hematokrit : 51, 6%
 CT :4‘
 BT : 2’
 Ureum : 8 mg/dl
 Kreatinin : 1,1 mg/dl
 GDR : 112 mg/dl
 Gol. Darah : A
 Urinalisa :
- Warna : kuning
- Glukosa : normal
- Protein : (+)
- Reduksi : (-)
- Bilirubbin : (-)
- Urobilin : (-)
- Sedimen : eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-), sel epitel (-)
 3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis,

penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan
limfoid submukosa yang dikenal dengan  gut associate limphoid tissue (GALT ), tumor,
parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan
radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit
appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen
apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman  E.coli, Klebsiella,
 Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.

Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup
yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan
pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang
mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini
mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses
peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis

Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru
mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari
appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal . Jika reaksi
peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut  appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak 
dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.

Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun
mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses
penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang,
secara patologi stadium ini disebut  appendisitis kronis. Pada stadium supuratif  –  gangrenosa
atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya
adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off)
makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
Follow up, Tanggal 10 September 2012 (Hari Rawatan III) :
S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+3
P/ Mobilisasi aktif 
Diet MB
Boleh pulang
Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg
Ranitidin 2x50 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg

Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang

dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota
keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasi Tiga hari setelah pulang Hasil operasi sesuai yang
dari rumah sakit, dan jika diharapkan dan tidak ada
diperlukan kunjungan lagi komplikasi yang timbul
tiga hari berikutnya

Nasihat Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien

membaik