BERITA ACARA KESEPAKATAN

PEMBENTUKAN USULAN PENGURUS DPC APRI

Kab./Kota ________________, Prov. ___________________

Pada hari ini, ________, tanggal ___________ bulan _____________ tahun Duaribu
Duapuluh Satu, bertempat di _____________ dengan ini masyarakat penambang dari
Kab./Kota.________________ sepakat untuk mengajukan usulan calon Dewan Pimpinan
Cabang (DPC) APRI Kab. _________________ yang akan diusulkan ke DPP APRI
melalui DPW APRI Prov. ____________________ sbb:
Ketua : _______________________ (HP/WA: ……………………..)
Sekretaris : _______________________ (HP/WA: ……………………..)
Bendahara : _______________________ (HP/WA: ……………………..)
Alamat Sekretariat DPC : …………………………………………Kec. ……………
Kab. …………….. Prov. …………………….
Dengan terbentuknya DPC APRI Kab./Kota ______________, maka para penambang
rakyat di Kab./Kota ______________ berkomitmen untuk selaras dengan visi-misi APRI
menuju pertambangan rakyat yang kolektif, legal, aman, ramah lingkungan, dan
berkelanjutan untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat terutama masyarakat lokal.
Demikian, kesepakatan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun..
Kami yang menyatakan :
1. 2. 3.

Meterai Rp. 10.000,-

………………………………. …………………………………. …………………………………..

No. KTP No. KTP No. KTP
No. Nama No. KTP Tanda Tangan
4. 4. 5.
5.
6. 6. 7.
7.
8. 8. 9.
9.
dst

Saksi-saksi:
1.
2.
3.
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Demi Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : __________________________
No. KTP : __________________________
Jabatan di DPC : __________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
No. Telp./HP/WA : ______ ______ ______

Menyatakan:
Bahwa dengan menjadi pengurus DPC APRI Kab./Kota __________---, kami bersedia untuk:
1. Melaksanakan arahan dan petunjuk dari DPW/DPW APRI, sesuai dengan komitmen dan
itikat kami untuk turut memperjuangakan pertambangan rakyat di Kab./Kota
_____________ menuju pertambangan rakyat yang legal, aman, ramah lingkungan, dan
berkelanjutan, sesuai visi-misi APRI.
2. Mengelola kontribusi dari anggota APRI/RMC APRI untuk kepentingan organisasi APRI
dalam memperjuangkan tambang rakyat, sesuai ketentuan organisasi APRI dan/atau
sesuai kesepakatan para anggota APRI/RMC APRI. Kontribusi yang dimaksud antara
lain adalah biaya administrasi, iuran, donasi, atau partisipasi anggota APRI/RMC APRI
yang disepakati bersama atau yang mewakilinya, untuk dipergunakan dalam membantu
operasional organisasi APRI, proses pengurusan WPR & IPR, dan kegiatan-kegiatan
organisasi lainnya, yang merupakan wadah perjuangan penambang rakyat Indonesia.
Apabila ternyata dikemudian hari kami tidak dapat melaksanakan komitmen yang telah kami
nyatakan, maka SK DPC kami dapat dilakukan evaluasi, dilakukan perubahan/revisi, atau
dicabut, dan setelah itu kami tidak dapat menuntut hak-hak kami sebagai pengurus DPC
APRI.
Demikan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

_______________, ___ ___________ 2021

Hormat kami,
DPC Kab./Kota ___________________

___________________
Ketua