BERITA ACARA KESEPAKATAN

PEMBENTUKAN RESPONSIBLE MINING COMMUNITY (RMC)

Di _______________, Kec. ________________
Kab. ___________________

Pada hari ini, ________, tanggal ___________ bulan _____________ tahun Dua Ribu
Duapuluh Dua, di ____________ telah disepakati bersama oleh masyarakat penambang dari
Dusun ________, Desa/Kel. ____________, Kec. _____________, Kab. ______________,
untuk membentuk Komunitas Penambang Rakyat Yang Bertanggung Jawab atau
Responsible Mining Community (RMC) yang bernaung dibawah naungan Asosiasi
Penambang Rakyat Indonesia (APRI), dengan kesepakatan sebagai berikut:
Nama RMC : _______________________________
Wilayah Kerja RMC : Desa:_______________, Kec. __________________,
Kab./Kota: _____________________
Ketua : _______________________ (HP/WA: ……………………..)
Sekretaris : _______________________ (HP/WA: ……………………..)
Bendahara : _______________________ (HP/WA: ……………………..)
Komoditi : a). Emas DMP; b). Batuan (Galian C)
Estimasi Anggota : Laki-laki : _____ orang; Perempuan : _____ orang
Total : _____ orang
Alamat Sekretariat RMC : ………………………………………………………
Kab. …………….. Prov. …………………….
Dengan terbentuknya RMC, kami berkomitmen akan selaras dengan visi-misi APRI, yaitu
menuju pertambangan rakyat yang kolektif, legal, aman, ramah lingkungan, dan
berkelanjutan demi meningkatakan kesejahteraan rakyat terutama masyarakat lokal.
Kesepakatan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Kami yang menyatakan :
1. 2. 3.

Meterai Rp. 10.000,-

……………………… …………………………… …………………………

No. KTP: No. KTP: No. KTP:

No. Nama No. KTP Tanda Tangan

4. 4. 5.
5.
6. 6. 7.

Dikirim ke HP/WA: 0813 1813 5059 atau 0813-8243-0706 (BKA-DPP APRI - Sdr. Untung)
Dilampirkan: Photo KTP dan Photo Close Up Pengurus (Untuk IDCard APRI)
 7.
8. 8. 9.
9.
10. 10. 11.
11.
12. 12. 13.
13.
14. 14. 15.
15.
16. 16. 17.
17.
18. 18. 19.
19.
20. 20. 21.
21.
22. 22. 23.
23.
24. 24. 25.
25.
dst

Saksi-saksi:

1. 2. 3.

Dikirim ke HP/WA: 0813 1813 5059 atau 0813-8243-0706 (BKA-DPP APRI - Sdr. Untung)
Dilampirkan: Photo KTP dan Photo Close Up Pengurus (Untuk IDCard APRI)
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Demi Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : __________________________
No. KTP : __________________________
Jabatan di RMC : __________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
___________________________
No. Telp./HP/WA : ______ ______ ______

Menyatakan:
Bahwa dengan menjadi RMC APRI, maka kami RMC __________________ bersedia untuk:
1. Melaksanakan arahan dan petunjuk dari APRI, sesuai dengan komitmen dan itikat kami
untuk menjadi bagian dari kegiatan pertambangan rakyat yang bertanggung jawab
(responsible mining), yaitu bersungguh-sungguh untuk menuju pertambangan rakyat yang
legal, aman, ramah lingkungan, dan berkelanjutan.
2. Bersedia memberikan kontribusi kepada organisasi APRI sesuai ketentuan organisasi
dan/atau sesuai kesepakatan bersama anggota kelompok penambang (RMC) APRI sebagai
partisipasi kami untuk ikut membantu operasional dan kegiatan-kegiatan organisasi APRI,
yang merupakan wadah bagi perjuangan penambang rakyat Indonesia.
3. Apabila ternyata dikemudian hari kami tidak dapat melaksanakan komitmen yang telah kami
nyatakan, maka Sertifikat RMC kami dapat dicabut atau tidak diperpanjang sehingga setelah
itu kami tidak dapat menuntut hak-hak kami sebagai anggota RMC APRI.
Demikan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

_______________, ___ ___________ 2021

Hormat kami,
RMC ___________________

___________________
Ketua

Dikirim ke HP/WA: 0813 1813 5059 atau 0813-8243-0706 (BKA-DPP APRI - Sdr. Untung)
Dilampirkan: Photo KTP dan Photo Close Up Pengurus (Untuk IDCard APRI)