PERNYATAAN

TIDAK BERSEDIA MENYERAHKAN

FORMULIR 1721 A1

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Nomor NPWP :
Nomor Induk Kependudukan :
Alamat :

menyatakan bahwa karena satu dan lain hal Saya memilih untuk tidak men yerahkan Formulir 1721 A1
(bukti potong pajak penghasilan) dari Perusahaan atau tempat Saya bekerja sebelumnya untuk periode tahun
yang sama dengan tahun saya bergabung di Bank Muamalat.

Dalam hal Saya berubah pikiran untuk menyerahkan Formulir 1721 A1 kepada Perusahaan, maka batas waktu
penyerahan hanya dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak tanggal efektif Saya bekerja di
Bank Muamalat.
Sehubungan dengan hal tersebut, Saya sepenuhnya menyadari bahwa apabila dalam periode pelaporan pajak
pribadi tahunan (SPT Tahunan) terdapat perhitungan selisih kurang bayar maka saya bersedia untuk
menanggung selisih kurang bayar yang timbul.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, ………………………………………
Yang Membuat Pernyataan

( )