PROPOSAL

CALON PENERIMA
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL (BPMU)
TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA SMA SMA GUNA DHARMA

NPSN 20219718

ALAMAT Jl. A.H Nasution KM 11,70 RT. 01 RW. 05

Desa : Cipadung Kulon

Kecamatan : Panyileukan

Kota : Bandung

NO. TELP. (022) 7816827

NO. FAX. -

E-MAIL Sma.guna.dharma@gmail.com

NAMA KEPALA ADE D. HENDRIANA, SH

 DOKUMEN BPMU 2021
SMA GUNA DHARMA KOTA BANDUNG

 Surat permohonan pencairan

 Rencana Penggunaan Biaya (RAB)
 Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) 3 (tiga) Rangkap
 Fakta Integritas/Surat Pertanggung Jawaban
 Kuitansi
 Fotocopy KTP atas nama Ketua/Pimpinan organisasi
 Fotocopy NPWP Sekolah
 Fotocopy Rekening Bank
 Surat Keterangan Domisili Terbaru
 Ijin Operasional
 Surat Pengesahan Lembaga/Yayasan dari Kemkumham
 Data Peserta Didik Cut off 31 gustus 2020
 Bandung, April 2021

Nomor : C.084/421.3-SMA.GD/IV/2021 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Dana Hibah BPMU Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Tahun Anggaran 2021 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran dana Hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) Tahun
Anggaran 2021, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Hibah BPMU berupa uang
sebesar Rp. 115.500.000,- (seratus lima belas juta lima ratus rupiah), dengan perhitungan 165 siswa X Rp.
700.000,- dengan rincian penggunaan biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan pencairan dana
hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 31 Tahun 2021 Tentang Perubahan Ketiga
Peraturan Gubernur Jawa Barat No. 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat,
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

ADE D. HENDRIANA, SH

Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
NPHD
 PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BELANJA HIBAH BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE D. HENDRIANA, SH

Jabatan : Kepala SMA Guna Dharma
Alamat : Jl. A.H. Nasution No. 305 RT.01/RW.03 Kel. Pasanggrahan Kec. Ujungberung
Nomor KTP : 3273263110770001
Bertindak untuk dan atas nama SMA Guna Dharma Kota Bandung

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program Bantuan Pendidikan
Menengah Universal (BPMU), saya menyatakan :
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU Tahun 2021;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan aslinya;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang sesuai dengan
kondisi siswa riil;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut Pedoman
dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Bandung, April 2021

Kepala SMA Guna Dharma,

Materai Rp.10.000,-

ADE D. HENDRIANA, SH
 KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BANYAKNYA UANG : 115.500.000,-
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU)
Tahun 2021 (165 siswa x Rp 700.000,-) untuk SMA Guna Dharma Kota
Bandung,.

TERBILANG : Sertus lima belas juta lima ratus rupiah

Bandung, 2021
Yang Menerima Uang
Kepala SMA Guna Dharma,

Materai 10.000

ADE D. HENDRIANA, SH
 KTP

NPWP
Foto copy
Rekening
bank
Foto copy ijin
Domisili
terbaru
Foto copy ijin
operasional
 Surat Pengesahan
Lembaga/ Yayasan
dari Kemenkumham
Data Peserta Didik
berdasarkan cut off
31 Agustus 2020