Prov Kab/Kota

Kuesioner Untuk Siswa SD/MI

Nama Sekolah :

NIS :

NPSN :

Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

Kamu kelas berapa : Sebutkan, kelas

Berapa tahun umurmu : Tahun

Sekarang

Nama provinsi :

Nama Kab/Kota :

Status : 1. Kabupaten 2. Kota

Nama Puskesmas Pembina :

1. Apakah kamu tahu tentang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)?

1. Tahu 2. Tidak tahu

2. Dari mana kamu tahu tentang UKS ?

Ya Tidak
a. Koran
b Buku
c Majalah
d. Televisi
e. Guru
f. Teman satu kelas
g. Teman satu sekolah
h. Teman dari sekolah lain
i. Pelatihan

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 1

Prov Kab/Kota

Pilihlah hal – hal apa saja yang kamu ketahui termasuk dalam UKS,
3.
centang ‘ya’ jika termasuk UKS atau centang tidak jika ‘tidak’ termasuk UKS

Ya Tidak Tidak
Tahu
a. Sekolah memiliki ruang UKS
b. Sekolah memiliki guru Pembina UKS
c. Peserta didik wajib melaksanakan UKS
d. Ruang kelas yang bersih
e. Ruang kelas memiliki tempat sampah
f. Ruang kelas sirkulasi udaranya baik
g. Ruang kelas yang terang
h. Sekolah memiliki tempat dan sumber air bersih untuk
mencuci tangan
i. Sekolah memiliki toilet yang bersih dan cukup banyak
untuk peserta didik
j. Sekolah memiliki kantin sehat

k. Guru mengajarkan pengetahuan hidup sehat

l. Dinding sekolah memasang poster pesan hidup sehat
m. Perpustakaan sekolah menyediakan buku atau media
kesehatan
n. Sekolah menyediakan waktu olahraga bagi peserta didik
o. Peserta didik, guru, kepala sekolah tidak boleh merokok di
lingkungan sekolah
p. Peserta didik perempuan diberikan tablet tambah darah
pencegahan anemia dari puskesmas
q. Peserta didik diperiksa kesehatannya setiap tahun ajaran
baru
r. Peserta didik diberikan penyuluhan kesehatan dari
puskesmas
s. Sekolah melakukan pemberantasan sarang nyamuk

4. Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, kalian diminta untuk

menjawab sebagaimana yang kamu lakukan secara jujur.

Kegiatan Ya Tidak
a. Mandi 2 kali sehari
b. Menyikat gigi 2 kali sehari
c. Mencuci tangan setiap sebelum makan
d. Menggunting kuku tetap pendek dan bersih
e. Mengganti pakaian dalam 2 kali sehari
f. Membasuh organ pribadi (cebok) setiap habis buang
air kecil dan buang air besar
g. Buang air kecil selalu di wc/ toilet
h. Buang air besar selalu di wc/ toilet
Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 2
Prov Kab/Kota

i. Sarapan (makan dan minum) sebelum jam 9 pagi

j. Makan aneka ragam terdiri dari 1/3 karbohidrat, 1/3
sayur dan buah, 1/3 lauk/protein-lemak
k. Makan sayur atau buah setiap hari
l. Minum air putih 7-8 gelas (1,5-2 liter) sehari
m. Menimbang berat badan secara rutin (minimal setiap
bulan)
n. Makan di sekolah hanya makanan bekal dari rumah
o. Olah raga paling sedikit 2 kali dalam seminggu
p. Membuang sampah selalu di tempat sampah
q. Memungut sampah dan membuangnya ke tempat
sampah setiap kali menemukan sampah
r. Memiliki teman belajar bersama
s. Minum obat cacing sekali dalam setahun
t. Membaca buku dengan jarak antara buku dan mata
30 cm
u. Mendengarkan music dengan volume suara tidak lebih
dari 60% volume maksimal
v. Mengoleskan lotion pada kulit tubuh
w. Melapor kepada guru setiap melihat asap rokok

Jawablah pertanyaan berikut dengan :

- Mengisi jumlah frekuensi (kali)
- atau memberi tanda X pada salah satu pilihan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak
ingat”

5. Dalam waktu satu tahun terakhir kamu melihat teman-temanmu terlibat perkelahian di luar
lingkungan sekolah mu?

a. Teman sekelasmu kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Teman sekolahmu kali Tidak pernah Tidak ingat

6. Dalam waktu satu tahun terakhir, berapa kali kamu terlibat perkelahian dengan:

a. Teman sekelasmu Kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Teman sekolahmu Kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Teman dari sekolah lain Kali Tidak pernah Tidak ingat

Dalam satu bulan terakhir berapa kali guru yang mengajarmu pernah melakukan hal-hal
7.
sebagai berikut terhadapmu?.

a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat

8. Dalam satu bulan terakhir berapa kali kepala sekolah pernah melakukan hal-hal sebagai

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 3

Prov Kab/Kota

berikut terhadapmu?. Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”,
maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut tidak pernah diberi tanda X.

a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat

Dalam satu bulan terakhir berapa kali petugas sekolah pernah melakukan hal-hal
9. sebagai berikut terhadapmu?. Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak
ingat”, maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat

Dalam tiga bulan terakhir berapa teman satu kelasmu pernah melakukan hal-hal sebagai
10. berikut terhadapmu?. Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”,
maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Memukul kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Menjewer kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Mencubit kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membentak kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Mengejek kali Tidak pernah Tidak ingat

Dalam tiga bulan terakhir berapa teman satu sekolahmu pernah melakukan hal-hal sebagai
11. berikut di dalam sekolah?. Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”,
maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Teman laki dan perempuan kali Tidak pernah Tidak ingat

berjalan berduaan
bergandengan tangan
b. Teman laki dan perempuan kali Tidak pernah Tidak ingat
duduk berduaan
c. Teman laki dan perempuan kali Tidak pernah Tidak ingat
berduaan berpelukan
d. Teman laki dan perempuan kali Tidak pernah Tidak ingat
berduaan berciuman

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 4

Prov Kab/Kota

12. Dalam tiga bulan terakhir berapa teman satu sekolahmu pernah melakukan hal-hal sebagai
berikut di dalam sekolah?. Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”,
maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Menonton gambar atau kali Tidak pernah Tidak ingat

video orang telanjang
b. Membaca komik porno kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Menonton film porno kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Membeli vcd filmporno kali Tidak pernah Tidak ingat

13. Dalam waktu satu minggu terakhir berapa kali kamu membuang sampah di tempat-tempat
sebagai berkut? Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau “tidak ingat”, maka
kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Laci bangku sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Ruang kelas kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Halaman sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Tempat sampah kali Tidak pernah Tidak ingat

14. Dalam waktu tiga bulan terkahir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai berikut
merokok di lingkungan sekolah mu? Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak pernah” atau
“tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Kepala sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Guru kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Petugas Kantin kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Teman sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
f. Orang tua siswa kali Tidak pernah Tidak ingat

15. Dalam waktu enam bulan terkahir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai berikut
minum minuman keras di lingkungan sekolah mu? Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak
pernah” atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Kepala sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Guru kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Petugas Kantin kali Tidak pernah Tidak ingat
e. Teman sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat

16. Dalam waktu enam bulan terakhir apakah kamu pernah melihat pihak sebagai berikut
menggunakan narkoba di lingkungan sekolah mu? Jika pilhan jawabanmu adalah “tidak
pernah” atau “tidak ingat”, maka kolom di sebelah pilhan jawaban tersebut diberi tanda X.

a. Kepala sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat

b. Guru kali Tidak pernah Tidak ingat
c. Penjaga Sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat
d. Petugas Kantin kali Tidak pernah Tidak ingat

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 5

Prov Kab/Kota

e. Teman sekolah kali Tidak pernah Tidak ingat

17. Dalam waktu sebulan terakhir apakah kamu pernah melihat makanan atau minuman di
kantin sekolah seperti dalam table berikut di bawah ini ?

Ya Tidak
a. Makanan/minuman yang berwarna sangat mencolok
b. Makanan/minuman yang sangat gurih (misal: mie instan,
kerupuk/keripik)
c. Makanan/minuman yang sangat manis (gulali, permen, dll)
d. Makanan yang dihinggapi lalat
e. Makanan/minuman bersoda

f. Makanan dan minuman yang dijual di pinggir jalan atau

tercemar debu?

18. Dalam waktu sebulan terakhir apakah kamu pernah melihat makanan atau minuman dijual
oleh pedagang di luar sekolah seperti dalam table berikut di bawah ini?

Ya Tidak
a. Makanan/minuman yang berwarna sangat mencolok
b. Makanan/minuman yang sangat gurih (misal: mie instan,
kerupuk/keripik)
c. Makanan/minuman yang sangat manis (gulali, permen, dll)
d. Makanan yang dihinggapi lalat
e. Makanan/minuman bersoda

f. Makanan dan minuman yang dijual di pinggir jalan atau

tercemar debu?

19. Bagaimana pendapatmu tentang sikap guru terhadap siswa

1. Menyenangkan 2. Tidak menyenangkan

20. Bagaimana pendapatmu tentang keramahan guru terhadap siswa

1. Ramah 2. Tidak ramah

21. Bagaimana pendapatmu tentang sikap teman-teman satu sekolahmu

1. Menyenangkan 2. Tidak menyenangkan

22. Bagaimana pendapatmu tentang keramahan teman-teman satu sekolahmu

1. Ramah 2. Tidak ramah

23. Bagaimana pendapatmu tentang sikap teman-teman satu kelasmu

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 6

Prov Kab/Kota

1. Menyenangkan 2. Tidak menyenangkan

24. Bagaimana pendapatmu tentang keramahan teman-teman satu kelasmu

1. Ramah 2. Tidak ramah

25. Dalam waktu satu bulan terakhir apakah kamu pernah mengalami hal-hal sebagai berikut:

Ya Tidak
a. Mendapat ancaman di pukul dari teman sekelas
b. Mendapat ancaman perlakuan tidak senonoh dari teman
sekelas
c. Mendapat ancaman dipukul dari teman satu sekolah
d. Mendapat ancaman perlakuan tidak senonoh dari teman
satu sekolah
e. Mendapat ancaman dipukul dari guru kelas
f. Mendapat ancaman perlakuan tidak senonoh dari guru
kelas
g. Mendapat ancaman dipukul dari kepala sekolah
h. Mendapat ancaman perlakuan tidak senonoh dari kepala
sekolah
i. Mendapat ancaman dipukul dari petugas sekolah
j. Mendapat ancaman perlakuan tidak senonoh dari
petugas sekolah
k. Mendapat perlakukan menjengkelkan dari teman sekelas

l. Mendapat perlakukan menjengkelkan dari teman satu

sekolah
m. Mendapat perlakukan menjengkelkan guru kelas
n. Mendapat perlakukan menjengkelkan kepala sekolah
o. Mendapat perlakukan menjengkelkan petugas sekolah

27. Apakah kamu tahu/pernah mendengar penyakit demam berdarah ?

1. Ya 2. Tidak (tidak perlu mengisi pertanyaan no. 28)

28. Penyakit demam berdarah ditularkan melalui gigitan:

a. Tikus b. Anjing c. Nyamuk d. Kecoa

Untuk pertanyaan no. 29 dan 44, jika pilihan jawabanmu adalah “tidak ada”
maka kolom di sebelah pilihan jawaban tersebut dikasih tanda X. Jika
jawabanmu selain dari dua pilihan tersebut, maka di sebelah pilihan “kali”
harus diisi dengan angka.

29. Berapa kali dalam satu minggu sekolahmu mengadakan kegiatan olah raga?.

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 7

Prov Kab/Kota

kali Tidak ada

30. Dalam tujuh hari terakhir berapa kali kamu melakukan olah raga selama
minimal 30 menit per hari?

kali Tidak pernah

31. Menurut pendapatmu bagaimana kebersihan ruang kelasmu?

1. Bersih 2. Tidak bersih (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 32)

32. Sudah berapa lama ruang kelasmu dalam keadaan bersih seperti sekarang ini ?

hari Tidak tahu

33. Menurut pendapatmu bagaimana penerangan di kelasmu?

1. Bersih 2. Tidak terang (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 34)

34. Sudah berapa lama ruang kelasmu dalam keadaan terang seperti sekarang ini?

hari Tidak tahu

35. Menurut pendapatmu bagaimana kebersihahan halaman sekolahmu

1. Bersih 2. Tidak bersih (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 36)

36. Sudah berapa lama halaman sekolahmu dalam keadaan bersih seperti
sekarang?

hari Tidak tahu

37. Menurut pendapatmu bagaimana kebersihan WC di sekolahmu ?

1. Bersih 2. Tidak bersih (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 38)

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 8

Prov Kab/Kota

38. Sudah berapa lama WC di sekolahmu dalam keadaan bersih?

hari Tidak tahu

39. Apakah di ruang kelasmu ada terdapat keranjang/kotak sampah ?

1. Ada 2. Tidak ada (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 40)

40. Sudah berapa lama keranjang/kotak sampah tersebut tersedia di kelasmu?

hari Tidak tahu

41. Apakah kamu tahu sejak kapan UKS yang ada di sekolahmu ada?

1. Tahu 2. Tidak tahu (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 42)

42. Sejak kapan?, sebutkan bulan dan tahunnya.

Bulan Tahun

43. Menurut pendapatmu bagaimana kebersihan UKS di sekolahmu ?

1. Bersih 2. Tidak bersih (tidak perlu menjawab pertanyaan no. 44)

44. Sudah berapa lama UKS di sekolahmu dalam keadaan bersih?

hari Tidak tahu

Terima Kasih

Puslit16/Program/LSS/Instrumen/siswa SD/MI Final 9