CHECK LIST PKL CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER

I. KELEMBAGAAN K3 DAN PENERAPAN SMK3

POSITIF NEGATIF
Apakah telah tersedia lembaran Undang-undang
1. No.1 Tahun 1970 dan ditempelkan pada tempat
yang mudah dilihat dan dibaca oleh tenaga kerja

Apakah sudah tersedia gambar/poster K3 yang

2.
sesuai dan terpasang dengan baik
Apakah telah terdapat/terpasang tanda-tanda
3.
larangan sesuai dengan sifat bahaya yang ada
Apakah tenaga kerja dilengkapi dengan alat
4. pelindung diri, apakah sudah sesuai, dan apakah
sudah dipakai/digunakan oleh tenaga kerja
Apakah di perusahaan telah terbentuk Panitia
Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5.
(P2K3). Bila sudah apakah sudah berjalan dengan
baik
6. Apakah Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3
7. Apakah Ketua P2K3 adalah Pimpinan K3
Bagaimana mengenai Laporan P2K3 dan alur
8.
pelaporannya
Apakah pengurus telah melakukan pembinaan dan
9.
latihan di bidang K3 kepada tenaga kerja
Apakah perusahaan telah menerapkan Sistem
10.
Manajemen K3 (SMK3)
11. Apakah ada kebijakan K3
12. Siapa penanggung jawab penerapan SMK3
Apa pernah dilakukan Audit Internal SMK3
13.
maupun Audit Eksternal
Apakah menggunakan standar penerapan sistem
14.
manajemen K3 yang lain
II. PENGAWASAN K3 MEKANIK
Apakah mesin, pesawat, dan peralatan lain sesuai POSITIF NEGATIF
dengan peraturan perundangan yang harus
1.
mendapatkan izin/pengesahan, sudah memiliki
izin/pengesahan SIA ?
Apakah mesin, pesawat, dan peralatan yang lain
serta bagian-bagian yang berbahaya telah
2.
dilengkapi dengan alat pengaman ? Bila sudah,
bagaimana kondisi dan fungsinya ?

Apakah tata letak mesin, pesawat, dan peralatan

3.
lainnya sudah memadai ?
 CHECK LIST PKL CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER

Apakah pemeliharaan mesin, pesawat, dan

4.
peralatan lainnya sudah memadai ?

Apakah perusahaan menggunakan pesawat angkat

5.
dan angkut, coba jelaskan jenisnya

Apakah pesawat angkat dan angkut sudah

6. memiliki izin/pengesahan pemakaian, coba
sebutkan
Bagaimana perlengkapan peralatan pesawat
7.
angkat dan fungsinya

Apakah pesawat angkat ditulis beban angkat

8.
maksimalnya
Apakah pesawat angkat dioperasikan oleh
9. operator yang terlatih dan telah memiliki sertifikat
?
Apakah pengguna alat mekanik sudah
10.
menggunakan APD setiap melakukan pekerjaan
III. PENGAWASAN K3 PESAWAT UAP DAN BEJANA TEKAN
Apakah perusahaan menggunakan pesawat uap, POSITIF NEGATIF
1. kalau ada sebutkan jumlah, kapasitas, dan tekanan
kerjanya.

2. Apakah sudah ada akte izin pesawat uap

3. Kapan dilakukan pemeriksaan terakhir

Bagaimana keadaan fisik pesawat uap dan air

4.
pengisinya

Bagaimana keadaan fisik dan fungsi perlengkapan

5.
pengamannya

6. Bagaimana perawatan pesawat uap

Apakah pesawat uap dioperasikan oleh operator

7.
yang terlatih dan memiliki SIO

8.
 CHECK LIST PKL CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER
IV. PENGAWASAN K3 LISTRIK
POSITIF NEGATIF

1. Apakah ada gambar instalasi listrik ?

Apakah sudah dilakukan pengukuran dan

2.
pengujian terhadap instalasi listrik ?

3. Bagaimana keadaan fisik instalasinya ?

Apakah pengamanan instalasi listrik dan peralatan

4. listrik sudah memadai dan apakah sudah sesuai
dengan jenis pemakaian dan ruangannya ?
Apakah instalasi dan peralatan listrik sudah
5.
dihubungkan tanah (grounding)
Apakah perusahaan menggunakan pesawat lift,
6.
sebutkan jenis dan penggunaannya ?
Apakah pesawat lift sudah memiliki izin
7.
pemakaian ?
Apakah perawatan pesawat lift sudah memadai
8.
dan dioperasikan oleh operator yang terlatih ?
Apakah ada resiko bahaya sambaran petir, bila
9.
ada apakah ada penyalur petir, sebutkan jenisnya
Bagaimana keadaan fisik instalasi penyalur petir
10. dan apakah dicantumkan hasil pengukuran
resistansi pembumiannya ?

V. PENGAWASAN K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN

POSITIF NEGATIF
Apakah bangunan perusahaan/tempat bekerja
1.
terbuat dari bahan yang mudah terbakar

Apakah tersedia alat pemadam api ringan

2.
(APAR), coba sebutkan jenis dan jumlahnya

Apakah APAR sudah ditempatkan pada tempat

3.
yang mudah dilihat dan dijangkau

Apakah ada Cheklist APAR dan Kapan pengisian

4.
terakhir dilakukan?

Apakah tersedia instalasi alarm kebakaran/hydrant

5.
kebakaran/instalasi sprinkler

Apakah di perusahaan dipakai, diolah, disimpan

6. bahan yang mudah meledak/terbakar, sebutkan
jenis dan jumlahnya
 CHECK LIST PKL CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER

Bagaimana pengamanan dan penanganan bahan

7.
yang mudah meledak/terbakar

Apakah di perusahaan sudah ada dibentuk regu

8. penanggulangan kebakaran dan bagaimana
pelatihannya

VI. PENGAWASAN K3 KONSTRUKSI BANGUNAN

POSITIF NEGATIF
Khusus untuk proyek konstruksi bangunan apakah
1. tenaga kerja sudah dilengkapi dengan alat pelindung
diri sesuai jenis dan sumber bahayanya

Apabila ada kegiatan konstruksi, apakah ada ahli K3

2.
konstruksi yang sesuai.
Apakah perancah yang digunakan sesudah memiliki
3.
pengesahan pemakaian
Apakah tanda-tanda peringatan bahaya dipasang
4.
pada lokasi proyek konstruksi
Apakah tempat kerja dilengkapi dengan pintu-pintu
5.
darurat yang memadai
6. Apakah ada penyalur petir pada konstruksi bangunan

VII. PENGAWASAN K3 LINGKUNGAN KERJA & BAHAN BERBAHAYA BERACUN

POSITIF NEGATIF
Apakah perusahaan memakai, mengolah,
1. menyimpan bahan kimia berbahaya, sebutkan
jenis dan jumlahnya

Apakah tenaga kerja yang mengolah bahan kimia

2. berbahaya dilengkapi dengan alat pelindung diri
yang sesuai dengan jenisnya

Apakah untuk masing-masing bahan kimia

3.
berbahaya sudah terdapat LDKB/ MSDS

Apakah pengamanan gudang tempat

4. penyimpanan bahan kimia berbahaya sudah
memadai
Apakah pemasukan dan pengeluaran bahan kimia
5. berbahaya dari gudang penyimpanan tercatat
dengan baik

6. Bagaimana bentuk wadah bahan kimia berbahaya

Apakah sudah ada rekomendasi K3 pemakaian

7. bahan kimia berbahaya dari dinas tenaga kerja
setempat
 CHECK LIST PKL CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER
Bagaimana keadaan tempat kerja (ventilasi, iklim,
8. penerangan, faktor kebisingan, radiasi, debu,
biologis, getaran, dll.

9. Bagaimana fasilitas sanitasinya

Apakah tersedia ruang ganti pakaian bagi

10
pekerja/buruh

Berapa jumlah WC dan kamar mandi dan apakah

11.
terpisah antara Laki-laki dan Perempuan
Bagaimana dengan pembuangan limbah dan
12
apakah ada instalasi pengolahan limbah

VIII PENGAWASAN K3 KESEHATAN KERJA

POSITIF NEGATIF
Apakah ada dokter perusahaan dan paramedik
1.
beserta klinik

Apakah dokter perusahaan dan paramedik

2.
perusahaan sudah mengikuti pelatihan hiperkes
Bagaimana penerapan pelayanan kesehatan dan
3.
sarana kesehatan kerja
Apakah sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan
4.
tenaga kerja baik awal, berkala, maupun khusus
Apakah ada petugas P3K Sertifikasi
5.
KEMNAKER

6. Bagaimana dengan sarana fasilitas P3K

7. Kelengkapan kotak P3K

Apabila pekerja/buruh diberikan makan, maka

8.
bagaimana fasilitas dan penyelenggaraannya

9. Apakah Program Penanggulangan HIV AIDS

IX KEADAAN YANG KURANG BAIK

POSITIF NEGATIF
1. Tulis kekurangan yang terdapat di perusahaan

Tulis kekurangan dari pemeriksaan yang lalu yang

2.
belum dilaksanakan
Tulis pengaduan dari tenaga kerja mengenai hal-
3.
hal yang menyangkut perusahaan tersebut

Tulis pengaduan dari pihak pengusaha/pengurus

4.
perusahaan
 CHECK LIST PKL CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER
POSITIF NEGATIF

5. Lain-lain yang perlu dilaporkan