PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Jl.Kol. Wahid Udin No. 230 Sekayu 30711 Telp. (0714) 322416

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Provisional Hand Over (PHO)
Pekerjaan Pembuatan Garasi Ambulans dan Pematangan Halaman Puskesmas Ulak Paceh
Nomor : 05 / BAST / PPK / KES / JKN / XII / 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh (02-12- 2020), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Alpan, SKM, MM

Nip : 19650408 198503 1 006
Jabatan : Kabid Pelayanan kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin

Pejabat Penandatanganan Kontrak (Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen) Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin TA. 2020 yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ARDIANSYAH
Jabatan : Direktur CV. DIAN MANDIRI

Direktur CV. DIAN MANDIRI, yang berkedudukan di Jl. Merdeka No. 439 Rt. 006 Rw. 003 Kel. Soak Baru
Kec. Sekayu Kab. Muba, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Kontrak/SPK Nomor : 199/SPK/PPK.FIS/KES/JKN/X/2020, Tanggal 26 Oktober 2020, Pihak

pertama telah melakukan pemeriksaan sesuai ketentuan kontrak/SPK atau berdasarkan hasil pemeriksaan
tanggal 01 Desember 2020 Nomor : 02/BAPHP/JKN-UP/KES/XII/2020 oleh tim pendukung (Pengawas
lapangan/ konsultan) sebagai berikut :
1. Pekerjaan selesai 100 % (Seratus Persen )sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam kontrak / SPK.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan sesuai dengan ketentuan
kontrak/SPK sebagai berikut :
1. Pekerjaan : Pembuatan Garasi Ambulans dan Pematangan Halaman
: Puskesmas Ulak Paceh
2. Lokasi : Kecamatan Lawang wetan
3. Nilai Kontak/SPK : Rp. 192.140.000,- ( Seratus Sembilan Puluh Dua Juta Seratus Empat
Puluh Ribu Rupiah )
4. Pelaksana : CV. DIAN MANDIRI
5. Waktu Pelaksanaan : 60 ( Enam Puluh ) Hari Kalender
6. Masa pemeliharaan : 180 ( Seratus Delapan Puluh ) Hari Kalender

Selanjutnya pihak kedua :

1. Masih berkewajiban memperbaiki pekerjaan selama masa pemeliharaan.
2. Menyerahkan jaminan pemeliharaan senilai 5 % dari nilai kontrak dan berlaku sejak serah
terima pertama pekerjaan.
( atau garansi barang untuk pengadaan barang )
Berikutnya PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima dengan baik pelaksanaan Pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

CV. DIAN MANDIRI KPA/PPK
Dinas Kesehatan Kab.Muba

ARDIANSYAH ALPAN, SKM, MM

Direktur NIP. 19650408 198503 1 006
1. Camat Babat Toman : ...................................