KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI) RSUD MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama ruangan :
Minggu ke :
Bulan :
Nama surveyor :

PETUGAS NAMA MOMEN LANGKAH CUCI WAKTU JUMLAH

PETUGAS CUCI TANGAN
TANGAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR 20 HW 40
– 30 “ – 60 “

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (v) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60 detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan
: Jumlah ya/jumlah item x 100 %
LIMA MOMEN CUCI TANGAN
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum melakukan tindakan aseptik
- Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Sesudah kontak dengan pasien
- Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien