8FORMULIR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO Pekerjaan:

PENYAKIT TIDAK MENULAR

(dimodifikasi dari ASIK Mobile-Kader) Tidak bekerja
Sekolah
PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
Tanggal Pemeriksaan : Pegawai Swasta
8 / 9 / 2022 Wiraswasta
Lokasi Pemeriksaan / Nama Petani/Buruh tani
Nelayan
Posyandu/Dusun/RW
Buruh/Sopir/Pembantu Ruta
Ds. Tampiala komps. Pasar √ Lainnya

Posyandu Prima:
Skrining PTM
Anutta
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Puskesmas:
Penyakit Diabetes
Puskesmas Kombo
√ Ya Tidak Tidak Tahu
Penyakit Hipertensi:
Data Diri Peserta
Ya √ Tidak Tidak Tahu
NIK:
Penyakit Jantung:
7 2 0 4 0 1 1 3 0 6 9 6 0 0 0 7
Ya √ Tidak Tidak Tahu
Nama Lengkap
Penyakit Stroke:
Moh. Andika Ramadan
Ya √ Tidak Tidak Tahu
Tanggal Lahir (tgl/bln/thn : cth 22/08/1971)
Penyakit Kanker:
13 / 6 /1997
Ya √ Tidak Tidak Tahu
Jenis Kelamin:
Thalasemia:
Laki-laki √ Perempuan
Ya √ Tidak Tidak Tahu
Nomor Telepon:

082187562820
2. Riwayat Penyakit Pribadi:
Status Pernikahan:
Penyakit Diabetes
Menikah
√ Belum Menikah Ya √ Tidak Tidak Tahu
Janda Penyakit Hipertensi:
Duda
Alamat: Ya √ Tidak Tidak Tahu
Penyakit Jantung:
Komp. Pasar Ds. Tampiala
√ Ya Tidak Tidak Tahu
Nomor RW: Penyakit Stroke:

000 Ya √ Tidak Tidak Tahu

Nomor RT: Penyakit Asma:

000 Ya √ Tidak Tidak Tahu

Provinsi: Kolesterol Tinggi:

Sulawesi Tengah √ Ya Tidak Tidak Tahu

Kabupaten/Kota: PPOK:

Kab. Toli-Toli Ya √ Tidak Tidak Tahu

Kecamatan: Thalasemia:

Dampal Selatan Ya √ Tidak Tidak Tahu

Kelurahan: Lupus:

Tampiala Ya √ Tidak Tidak Tahu

Gangguan Penglihatan:

Ya √ Tidak Tidak Tahu

Gangguan Pendengaran: Apakah peserta menambahkan gula pada
makanan/minuman yang dikonsumsi > 4
Ya √ Tidak Tidak Tahu sendok makan dalam sehari?
Gangguan Mental: (Wajib diisi)
Tidak √ Ya, tidak setiap Ya, setiap
Ya √ Tidak Tidak Tahu
hari hari
Gangguan Emosional:

Ya √ Tidak Tidak Tahu Apakah peserta menggunakan garam pada

Disabilitas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual) makanan yang dikonsumsi > 1 sendok teh
dalam sehari?
Fisi Net Tu Intelekt √ Tid (Wajib diisi)
k ra li ual ak Tidak √ Ya, tidak setiap Ya, setiap
hari hari
3. FAKTOR RISIKO:
Apakah peserta mengkonsumsi makanan yang
Intensitas Merokok (Wajib diisi) diolah dengan minyak/lemak/margain > 5
Lama merokok dalam tahun x (jumlah batang sendok makan dalam sehari?
rokok (per hari/20) (Wajib diisi)
√ Tidak Merokok Tidak √ Ya, tidak setiap Ya, setiap
< 20 Bungkus/Tahun hari hari
20-30 Bungkus/Tahun
>30 Bungkus/Tahun Apakah peserta makan sayur dan atau buah
kurang dari 5 porsi sehari?
Apakah peserta terpapar asap rokok orang lain (Wajib diisi)
dalam waktu 1 bulan terakhir? Tidak √ Ya, tidak setiap Ya, setiap
Pertanyaan wajib isi khusus “Tidak Merokok” hari hari
dan “<20 Bungkus/Tahun”
Apakah peserta melakukan aktivitas fisik?
Tidak √ Ya, Tidak Ya, Setiap (Wajib diisi)
Setiap Hari Hari Tidak
Ya, <30 menit perhari atau , <150 menit
perminggu
Apakah peserta pernah merasa napas pendek √ Ya, ≥ 30 menit per hari atau ≥150 menit
ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang per minggu
datar atau pada jalan yang sediki menanjak
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun)
Apakah peserta konsumsi alkohol dalam waktu
√ Tidak Ya 1 bulan terakhir?
(Wajib diisi)
Apakah peserta pernah dilakukan pemeriksaan
spirometry atau peakflow meter (meniup √ Tidak Ya, tidak Ya, setiap
kedalam suatu alat) untuk mengetahui fungsi setiap hari hari
paru?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
PEMERIKSAAN KESEHATAN
telah berumur diatas 40 tahun)
√ Tidak Ya ANTROPOMETRI
(jika tidak dilakukan pemeriksaan
Apakah peserta biasanya mempunyai dahak antropometri dan tekanan darah, kosongkan
yang berasal dari paru atau kesulitan atau tanda - )
mengeluarkan dahak saat peserta sedang tidak
menderita selesma/flu? Berat badan (kg)
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan 168
telah berumur diatas 40 tahun)
Tinggi badan (cm)
√ Tidak Ya
61
Lingkar Perut
Apakah peserta biasanya batuk saat peserta
80
sedang tidak menderita selesma/flu?
(pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
telah berumur diatas 40 tahun) Tekanan Darah
√ Tidak Ya Sistole (mm Hg)
130
Diastole (mm Hg)
80
PEMERIKSAAN MATA
(jika tidak dilakukan pemeriksaan mata dan
telinga, pilih tidak diperiksa)
Visus mata kanan
<6 6 √ Tidak diperiksa
Visus mata kiri
<6 6 √ Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN TELINGA
Tajam pendengaran telinga kanan
√ Normal Tidak Tidak
normal diperiksa

Tajam pendengaran telinga kiri

√ Normal Tidak Tidak
normal diperiksa

Gula Darah
(jika tidak dilakukan pemeriksaan gula darah,
kolesterol, dan asam urat, kosongkan atau
tanda - )

Gula darah sewaktu (GDS) (mg/dl)

101
Gula darah puasa (mg/dl)
-

Kolesterol Darah dan Asam Urat

Kolesterol total (mg/dl)
294
Kadar asam urat (mg/dl)
11,2

RESUME / HASIL:
Faktor Risiko yang ditemukan: (mengacu pada
ASIK Mobile - Kader)

Kunjungan Berikutnya:
/ /

Rujukan:

Rujuk ke Puskesmas / Fasyankes:

Ya Tidak

Kader Kesehatan,

(………………………..)