SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum
agama serta syariah Islam pada tanggal 13 April 2019 dalam keadaan sadar serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak
diinginkan, maka saya bersedia untuk dapat di proses hukum menurut undang-undang
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Jakarta,
Suami Istri Wali

Saksi I Saksi II RT