FORM SUPERVISI UNIT STERILISASI

RUMAH SAKIT UMUM MENTENG MITRA AFIA

Tanggal Audit : ...... /...... /.........

No Indikator Penilaian Ya TIDAK NA KET

A. Pembersihan Alat
1. Tersedia ruang khusus proses dekontaminasi
2. Air mengalir
3. Tersedia larutan enzimatik
4. Ada Sikat
5. Tersedia APD
6. Ada tempat sampah infeksi dan non infeksi

B. Proses Pembersihan Alat Kritis dan re-use

1. Proses pembersihan dilakukan hanya di Unit sterilisasi
2. Serah terima alat terkontaminasi tubuh pasien dan dilakukan pencatatan
3. Menggunakan APD
4. Alat yang kotor direndam dengan larutan enzimatik selama 10 menit.
5. Alat di sikat hingga bersih dari kotoran, darah, dsb
6. Bilas dengan air mengalir hingga bersih

C. Proses Sterilisasi Alat

1. Proses pemisahan alat
2. Melakukan packing alat
3. Labeling indicator melakukan penanggalan diproduksi dan ekspired
Susun alat steril sesuai dengan jenisnya di rak penyimpanan dan tanggal
4. kadaluwarsa
5. Ada meja pelipatan
6. Ada tempat penyimpanan linen steril
7. Tersedia alat sterilisasi linen
D. Penyeterilan linen; baju operasi; dok lobang dll
1. Melakukan pencatatan linen dari petugas
2. Pastikan linen dalam keadaan kering dan bersih
3. Pisahkan dan lipat linen sesuai dengan permintaan tindakan
4. Bungkus dengan kain
5. Labeling indicator steril yang dibuat tanggal penyeterilan dan ekspired alat
6. Proses sterilisasi autoclave selama 1 jam untuk alat tahan panas
7. Proses sterilisasi selesai kertas indikator berubah hitam
8. Lakukan penyusunan dan penyimpanan di rak
9. Dokumen pencatatan/distribusi alat
10. Dokumen laporan bulanan

Keterangan: Kategori Fasilitas :

 < 75 % : Fasilitas minimal
 76 % - 84 %
 > 85 % : Fasilitas intermediate

: Fasilitas Baik

Skoring nilai kepatuhan : PJ.Unit Sterilisasi Supervisi/IPCN

Total YA
----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK

(.........................) (…..………….)