INFORM CONSENT

No Dokumen :

No Revisi :
SOP Tgl Terbit :

Halaman : 1/4
Kepala UPTD Puskesmas Pagak
UPTD
dr.Siti Haryanti
PUSKESMAS NIP.19810115 201001 2 008
PAGAK

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien terhadap

tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak

ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan

pasiennya. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu

kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan

tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko

3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada pasien

sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan
yang telah diberikan kepada pasien

Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang

tertuang dalam SPO
4. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,

2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan

yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan

 dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga

terhadap informasi yang diberikan,

4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum

dimengerti pasien dan keluarga,

5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan

yang diberikan

6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada

pasien atau keluarga,

7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform

consent,

8. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta saksi,

9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang

sudah ditandatangani pasien dan saksi,

10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani

pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,

11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

5. Diagram alir
Petugas menyiapkan Petugas kesehatan Petugas memastikan
lembar inform menginformasikan tingkat pemahaman pasien
consent, mengenai prosedur dan keluarga terhadap
tindakan informasi yang diberikan.

Petugas kesehatan
memberikan form Pasien diberi Petugas menjelaskan
inform consent kesempatan untuk kembali mengenai
kepada pasien atau menerima atau informasi yang belum
keluarga menolak tindakan dimengerti pasien dan
yang diberikan keluarga

Pelanggan diberi Petugas kesehatan

Pelanggan menanda
kesempatan untuk menanda tangani
tangani form inform
membaca isi dari form inform concent
consent beserta
inform consent
saksi

Petugas kesehatan Petugas menyimpan

mendokumentasikan form inform consent
kegiatan yang telah
ditandatangani

6. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45

Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008

7. Dokumen terkait 1. Form inform consent

2. Rekam medis

8. Unit Terkait Semua program

9. Rekaman Historis Perubahan

 Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Kepala UPTD Puskesmas Pagak

dr.Siti Haryanti
NIP.19810115 201001 2 008