SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

UNIVERSITAS WARMADEWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa selaku orang tua/wali dari:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Memberikan persetujuan dan mengizinkan anak saya tersebut di atas untuk:
1. mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas pada semester genap Tahun
Akademik 2022/2023 dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kasus COVID-19;
2. menaati dan mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan PTM terbatas dengan
bimbingan dan pengawasan orang tua/wali;
3. bersedia menerima segala keputusan Universitas Warmadewa untuk tetap/tidak
diperkenankan mengikuti proses PTM terbatas apabila sedang dalam kondisi kurang
sehat;
4. kooperatif dalam memberikan info kondisi kesehatan keluarga secara jujur dan terbuka
kepada pihak universitas;
5. bersedia di contact-tracing apabila ditemukan kasus terpapar COVID-19 di areal
kampus;
6. bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan;
7. bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan.

Denpasar,………………………
Yang membuat pernyataan persetujuan,
Orang Tua/Wali
(materai 10.000)

(nama)