Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sesuai
Materai
Sesuai
ketentuan
(……………………………………………………..) ketentuan (………………………………………………………)
Diketahui Oleh
(………………………………………………………………..)
Ketentuan: surat ini harus dilampiri dengan photocopy bukti identitas diri pihak pertama serta dokumen
kependudukan lainnya, jika surat ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri