Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………. NIK ………………………………………….


Tempat/tanggal lahir :
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………tlp/ponsel……………………………
Adalah orang tua/ suami / istri / duda / janda / anak dari :
(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)

Nama : ……………………………………………………………………………. NIK ……………………………………………


Tempat/tgl lahir :
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………tlp/ponsel……………………………
Sebagai korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi di ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….pada tanggal ……………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa

2. Nama : ……………………………………………………………………………. NIK ……………………………………………


Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Mewakili : Rumah Sakit …………………………………………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa

Dengan ini para pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa


1. Akibat kecelakaan tersebut, pihak pertama menjalani perawatan/pengobatan di rumah sakit ……………………....
…………………………….dari tanggal…………………………………s.d. ………………………………………..dengan rincian biaya sebagai
berikut :
o Biaya ambulan dari TKP ke Rumah Sakit Rp. ……………………………………..
o Biaya P3K di IGD/UGD Rumah Sakit Rp. ……………………………………..
o Biaya perawatan /pengobatan Rp. ……………………………………..
Terbilang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sesuai dengan lembar Faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk mengurus dan menerima santunan penggantian
biaya. Pihak pertama sebagaimana tersebut diatas kepada PT Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang
berlaku

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Materai Pihak Pertama

Sesuai
Materai
Sesuai
ketentuan
(……………………………………………………..) ketentuan (………………………………………………………)

Diketahui Oleh

Pejabat/Petugas PT. Jasa Raharja (Persero)

(………………………………………………………………..)

Ketentuan: surat ini harus dilampiri dengan photocopy bukti identitas diri pihak pertama serta dokumen

kependudukan lainnya, jika surat ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri

Anda mungkin juga menyukai