SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................., 05 januari 1976

NIK : .....................60001

Agama : ..................

Alamat (sesuai KTP) : ............., RT. 001. RW. 001.

Telepon/HP : 0852 ......................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormattidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swPasta (Termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis, dan
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar,
saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ba,a, 07 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

...............................................

Catatan :
Tanda tangan diatas materai ASLI